Postexpositionsprophylaxe

E M P F E H L U N G E N* ZUR POSTEXPOSITIONELLEN PROPHYLAXE (PEP) EINER HIV-INFEKTION an der Medizinischen Hochschule Hannover

Aktualisierte Fassung vom  25.11.2019

Klinik für Immunologie und Rheumatologie

Redaktion: Prof. Dr. Matthias Stoll

* Die Empfehlungen geben den aktuellen Wissenstand wieder. Die angegebenen Dosierungsempfehlungen/Nebenwirkungen bilden nur grobe Richtwerte. Sie entbinden nicht von einer sorgfältigen Indikationsstellung anhand der Empfehlungen der Hersteller und der Daten der aktuellen Literatur. Haftungsansprüche aus möglicherweise unvollständigen oder falschen Angaben in den hier vorliegenden Empfehlungen werden ausdrücklich ausgeschlossen.

Seit 1998 sind inzwischen mehrfach redigierte nationale und internationale Empfehlungen zum Umgang bei Exposition gegenüber dem HI-Virus publiziert worden. Der derzeit aktuelle sehr detaillierte Konsensus (zuletzt aktualisiert: April 2018) zu diesem Thema ist inzwischen über die Homepage der DAIG ins Netz gestellt. Wir verzichten daher auf eine eigene Darstellung der Problematik weitgehend und verweisen auf folgenden Link:

Leitlinien und Empfehlungen zur HIV-Infektion und Postexpositionsprophylaxe finden Sie auf der Homepage der AWMF  

Eine wesentliche Änderung der Neuauflage betrifft die Ausweitung von empfohlenen antiretroviralen Optionen.

Weiterhin wird Raltegravir (Handelsaname: Isentress, Erwachsenen-Standarddosis 2 x 400mg) und Emtricitabin/Tenofofir-Disoproxil (Fixkombinationspräparation, Standarddosis 1 x 200/245 mg) bevorzugt empfohlen.

Weitere Optionen sind in der Tabelle 5 der Leitlinien aufgeführt:

Eine Tabelle zeigt die Dosierung und wesentliche unerwünschte Wirkung von antiviralen Medikamenten, die für die PEP empfohlen wurden. Copyright: Deutsche AIDS-Gesellschaft

Zu beachten ist, dass einige neuere antiretrovirale Therapiebausteine bisher zu wenig Sicherheitsdaten haben, um für die PEP empfohlen werden zu können. Daher ist derzeit keines der „Single-Tablet-Regimen“ in die Leitlinie aufgenommen werden und auch nicht das Tenofovir-Alafenamid.

Es wird beim Expositionsrisiko unterschieden nach dem Behandlungsstatus der Indexperson:

(i)   erfolgreich behandelter HIV-Infektion (pVL < 50 cp/ml), bzw.

(ii)  unbehandelter HIV-Infektion, bzw. Plasmavirämie (pVL) trotz antiretroviraler Therapie von > 50 cp/ml,

(iii) Als zusätzliche Kategorie bei mucosaler/sexueller Exposition wurde definiert der Zustand „unbekannter Behandlungsstatus oder HIV-pVL von > 1.000 cp/ml.

Nicht allen bewusst sind die weniger radikalen lokalen Maßnahmen an der exponierten Haut oder Schleimhaut. So wird nicht weiter empfohlen wird, eine Stichverletzung vor der Lokaldesinfektion der Wunde durch Manipulation zum Blutfluss anzuregen. 

Aus unserer täglichen Erfahrung in der Beratung möchten wir einige häufige Fragen aus der Praxis (FAQs) an dieser Stelle auflisten:

 

1. Frage, INDIKATION ERWÄGEN:

Was sind die Gefahrensituationen ? Wann muss über eine PEP nachgedacht werden?

Antwort:

Über eine PEP sollte vor allem in folgenden Situationen nachgedacht werden:

Verletzung mit HIV- kontaminierten Instrumenten bzw. Injektionsbestecken, Benetzung offener Wunden und Schleimhäute mit HIV-kontaminierten Flüssigkeiten, ungeschütztem Geschlechtsverkehr mit einer HIV-infizierten Person, Gebrauch von HIV- kontaminiertem Injektionsbesteck und Transfusion von HIV-kontaminiertem Blut oder Blutprodukten.

 

2. Frage, RISIKO ABSCHÄTZEN:

Wie gefährlich ist die Exposition mit HIV?

Antwort:

Die meisten der oben (unter 1.) genannten Ereignisse haben ein Risiko ungefähr im Bereich von 1: 100 bis 1: 1.000. Das durchschnittliche Risiko einer Nadelstichverletzung ist am besten untersucht und liegt im Bereich von etwa drei Promille. Im Falle einer großen, sichtbar mit Blut kontaminierten Hohlnadel ist es höher, im Falle einer Nadel ohne Hohlschliff (z.B. für chirurgische Nähte) ist es niedriger.

 

3. Frage, GRENZFÄLLE INDIVIDUELL BETRACHTEN:

Ist bei jeder Exposition mit HIV eine PEP durchzuführen?

Antwort:

Nein. Die Empfehlung ergibt sich aus der Abschätzung des individuellen Risikos aus dem jeweiligen Ereignis. Als Faustregel kann ungefähr gelten, dass ein Risiko von deutlich unter 1: 1.000 eine PEP nicht mehr rechtfertigt.

 

4. Frage, UNBEKANNTER HIV-SEROSTATUS:

Wie ist das Risiko, wenn der HIV-Status nicht bekannt ist?

Antwort:

In Deutschland ist derzeit statistisch etwa einer von 1.000 Bundesbürgern HIV-positiv, in Niedersachsen jeder 2.000. Bei einer Nadelstichverletzung mit einer frisch blutig kontaminierten Nadel einer Person mit unbekanntem HIV Status ergibt sich für das individuelle Risiko („IR“) somit folgende Rechnung: („A“=Wahrscheinlichkeit, dass die Person HIV-positiv ist: ca. 1:1000), („B“=Wahrscheinlichkeit einer Übertragung durch das Ereignis: [bei Stichverletzung mit Blutkontaminierter Nadel] ca. 1:300). Das Risiko „IR“ beträgt somit: IR = A x B = 1 : 1.000 x 1 : 300 = 1 : 300.000. Weil dieses Risiko sehr deutlich unter 1:1.000 liegt, sollte eine PEP dann auch nicht empfohlen werden.

 

5. Frage, "Im Zweifel lieber die PEP geben?":

Warum empfiehlt man nicht „vorsichtshalber“ auch bei sehr geringen Risiken eine PEP. Ist das vielleicht so etwas wie falsch verstandene Sparsamkeit?

Antwort:

Alle bisher verfügbaren Kombinationen für eine PEP können zu Nebenwirkungen führen. Diese können unangenehm, aber dabei harmlos sein. Aber auch lebensbedrohliche Nebenwirkungen, wie ein Leberausfallskoma, sind unter einer PEP in seltenen Fällen ohne Vorwarnung aufgetreten. Die Konsensusempfehlungen haben dieses Für und Wider zur Empfehlung einer PEP gegeneinander abgewogen. Wenn es nicht aus dem Einzelfall ableitbare Begründungen gibt, das individuelle Risiko höher einzuschätzen, sollte daher nicht von den dort gegebenen Empfehlungen abgewichen werden, weil die Risiken der Maßnahme PEP ansonsten potenziell höher sind als deren Unterlassen.

 

6. Frage, VERANTWORTUNG UND HAFTUNG:

Als beratender Arzt meine ich, in einem bestimmten Einzelfall, eine PEP sei nicht zu empfehlen. Der Patient, den ich deswegen berate, besteht aber darauf, unbedingt eine PEP zu bekommen. Verschreibe ich dann nicht doch die Medikamente und lasse den Patienten unterschreiben, dass er diese auf eigene Verantwortung und gegen meinen ärztlichen Rat nimmt?

Antwort:

Nein. Eine solche Erklärung zum Haftungsausschluss ist unwirksam. Im Gegenteil würde diese Erklärung im Falle eines Rechtsstreits gegen den Arzt sprechen, weil dadurch belegt wäre, dass er entgegen seines selbst geäußerten fachlichen Urteils gehandelt hat. Wenn der Arzt diese verschreibungspflichtigen Medikamente verschreibt, übernimmt er grundsätzlich auch die ärztliche Verantwortung.

 

7. Frage, ZULASSUNG UND KOSTENERSTATTUNG:

Im Beipackzettel der zur PEP empfohlenen Medikamente, steht dass diese nur zur Behandlung einer bestehenden HIV-Infektion zugelassen sind. Von Prophylaxe steht nichts in den Produktinformationen.

(a)  Darf ich dann als Arzt überhaupt eine PEP verschreiben oder beginnen ?

Antwort:

Ja. Die PEP-Empfehlungen haben den Charakter einer Leitlinie. Sie sind von den Fachgesellschaften und zudem von einer Bundesbehörde (Robert Koch Institut) mit verantwortet und herausgegeben und von der AWMF zertifiziert.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat 2018 die Verordnung der HIV-PEP als
erstattungsfähig anerkannt, wenn diese wohl begründet vom Spezialisten indiziert wurde.
Der GBA spricht bei der PEP von postexpositioneller Früh-"Therapie" und nicht von "Prophylaxe" – und damit ist die Indikationsstellung nicht mehr „off“-Label.

(b)  Besteht deswegen nicht eine ganz besonders ausführliche und fachkompetente Aufklärungspflicht. Soll das nicht besser ein „Spezialist“ machen?

Antwort:

Es besteht zweifelsohne eine besondere Aufklärungspflicht. Wegen der engen zeitlichen Vorgaben kann hier aber gerade in der Nacht oder am Wochenende nicht allein auf eine Beratung durch Spezialsprechstunden verwiesen werden.

(c)  Wer zahlt für die PEP: Krankenkasse, Patient oder wer?

Antwort:

Bei beruflicher Exposition gehen die Kosten zu Lasten der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung. In anderen Fällen ist gemäß GBA-Beschluss die Kostenübernahme der PEP als „Postexpositionelle Frühtherapie nach HIV-Exposition“ bei sachgerechter Indikationsstellung eine Kassenleistung der Krankenversicherung (https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/93540/Aerzte-begruessen-G-BA-Entscheidung-zur-HIV-Postexpositionsprophylaxe)

 

8. Frage, HIV-TESTUNG DER INDEXPERSON:

Die sogenannte „Indexperson“ - also die, von der das vermutete Übertragungsrisiko ausgeht - verweigert einen HIV-Antikörpertest, der ja bekanntlich einer besonderen Einwilligungspflicht unterliegt. Was kann man da machen?

Antwort:

Bloße Vermutungen sind stets hoch spekulativ und sollten als Grundlage für eine PEP-Einleitung nicht herangezogen werden.

Für die Indikationsstellung der PEP ist eine HIV-Testung nicht erforderlich. Die Indikation richtet sich vorwiegend daran aus, ob

(a) eine HIV-Infektion definitiv bekannt ist und ggf. zusätzlich

(b) eine bestehende HIV-Infektion wirksam mit antiretroviraler Therapie behandelt wird.

Zu beachten ist, dass in den PEP-Leitlinien bestimmte Sexualpraktiken (bspw. „rezeptiver, kondomloser Analverkehr mit unbekanntem Partner“) als eigene Risikokategorie in Text und Tabellen mit erfasst sind. Auch kann die Herkunft einer Risikoperson aus einer geografischen Region mit einer sehr hohen HIV-Prävalenz (> 10%) eine PEP begründen. Diese Prävalenz wird derzeit nur in ganz wenigen Regionen der Welt erreicht.   

 

9. Frage, HEPATITISRISIKO ABSCHÄTZEN:

Alle reden immer nur vom Risiko einer HIV-Übertragung. Sind nicht andere Infektionen, wie Hepatitis B oder -C nicht mindestens ebenso bedeutsam?

Antwort:

Ja. Die Beratung über diese Risiken – und ggf. die Einleitung entsprechender Maßnahmen – sollte je nach Einzelfall gleichzeitig immer mit erwogen werden. Die Indikation zur Hepatitis B-Impfung, inzwischen eine allgemein empfohlene Impfung für alle Kinder und Adoleszenten ist großzügig zu stellen. Für die Hepatitis C gibt es derzeit keine vorbeugende Maßnahme, aber die Möglichkeit einer sehr effektiven Therapie bei entsprechender Nachkontrolle im Hinblick auf Transaminasenanstieg und HCV-Screening.

 

10. Frage, AUSWAHL DER GEEIGNETEN MEDIKAMENTE:

Es sind in letzter Zeit mehrere neue antiretrovirale Substanzen zugelassen worden. Sollten die „moderneren“ Arzneien dann nicht auch vermehrt zur PEP eingesetzt werden?

Antwort:

Richten Sie sich hier an erster Stelle nach den Leitlinien, in denen versucht wurde, den Aspekten „Evidenz“, „Wirksamkeit“ und „Toxizitäts-Risiken“ ausgewogen Rechnung zu tragen. Diese empfehlen – bisher anders als die Leitlinien zur Therapie von HIV-Infizierten – für die PEP ganz bestimmte Nukleosidanaloga an erster Stelle (derzeit: Zidovudin und Lamivudin) und nur bestimmte Proteasehemmer hingegen nur nachrangig. Nicht-nukleosidale RT-Inhibitoren. Abweichungen von den Empfehlungen können gerechtfertigt sein, z.B. bei HI-Viren mit nachgewiesener multipler Resistenz gegen antiretrovirale Substanzen. Die Entscheidung zu solchen Alternativen sollte in Rücksprache mit Experten getroffen werden.

Lokale Ansprechpartner zur medikamentösen Postexpositionsprophylaxe einer HIV-Exposition

In der Abteilung Klinische Immunologie und der MHH stehen folgende Ansprechpartner zur Verfügung:

  • Klinik für Immunologie und Rheumatologie: Prof. Dr. med. M. Stoll, Prof. Dr. med. G.M.N. Behrens, Immunologische Ambulanz II (Med P 46) der MHH: Tel.: 0511 532-3637; Ärzte der Infektionsstation 78A der MHH: Tel.: 0511 532-3269
  • Abteilung Pädiatrische Pneumologie: PD Dr. U. Baumann, Tel. 0511 532-3251
  • Abteilung Gynäkologie (bei speziellen Fragestellungen im Bereich Geburtshilfe, Gynäkologie): Prof. Dr. C. von Kaysenberg, Tel.: 0511 532-6096; 0511 532-6862, 0511 532-6144

Auswahl von Niedergelassenen HIV-Schwerpunkt-Ärzt*innen im Raum Hannover:

  • Dr. H. Heiken, Hannover
  • Dr. S. Holm, Hannover
  • Dr. B. Kuhlmann, Hannover
  • Dr. J. Miehe
  • Dr. C. Zamani, Hannover