Formular 1

Anfrage Ambulanz-Termin-Fortsetzung - KNKN

Name der Patientin/des Patienten: *

Vorname der Patientin/des Patienten: *

Geburtsdatum: *

Geschlecht: *

weiblich männlich keine Angabe

Bereich:

Neuroimmunologische Ambulanz Bewegungsstörungsambulanz Neuromuskuläre Ambulanz Neurovaskuläre Ambulanz Neuroonkologische Ambulanz

Adresse der Patientin/des Patienten: *

Telefonnummer der Patientin/des Patienten: *

E-Mail Adresse der Patientin/des Patienten: *

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Anfragetext:

Name der Praxis:

Telefonnummer der Praxis (wenn verfügbar):

Faxnummer der Praxis (wenn verfügbar):

Telematik-Infrastruktur Mailadresse (KIM) der Praxis (wenn verfügbar):

Formular 2

Anfrage Privatambulanz Fortsetzung KNVN

Name der Patientin/des Patienten: *

Vorname der Patientin/des Patienten: *

Geburtsdatum: *

Geschlecht: *

weiblich männlich keine Angabe

Adresse der Patientin/des Patienten: *

Telefonnummer der Patientin/des Patienten: *

E-Mail Adresse der Patientin/des Patienten: *

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Ergänzungen /Anmerkungen zum Versicherungsstatus:

Anfragetext:

Name bisher behandelnder Praxis (wenn verfügbar):

Telefonnummer der Praxis (wenn verfügbar):

Faxnummer der Praxis (wenn verfügbar):

Telematik-Infrastruktur Mailadresse (KIM) der Praxis (wenn verfügbar):

Anfrage stationäre Aufnahme - KNKN

Name der Patientin/des Patienten: *

Vorname der Patientin/des Patienten: *

Geburtsdatum: *

Geschlecht: *

weiblich männlich divers

Adresse der Patientin/des Patienten: *

Telefonnummer der Patientin/des Patienten: *

E-Mail Adresse der Patientin/des Patienten: *

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Bitte laden Sie hier Ihre Verordnung für Krankenhausbehandlung hoch:

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Versicherungsstatus: *

Gesetzliche Krankenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung mit privater Zusatzversicherung (ohne Chefarztbehandlung) Gesetzliche Krankenversicherung mit privater Zusatzversicherung (mit Chefarztbehandlung) Private Krankenversicherung (ohne Chefarztbehandlung) Private Krankenversicherung (mit Chefarztbehandlung)

Ergänzungen /Anmerkungen zum Versicherungsstatus:

Anfragetext:

Name der Praxis:

Telefonnummer der Praxis (wenn verfügbar):

Faxnummer der Praxis (wenn verfügbar):

Telematik-Infrastruktur Mailadresse (KIM) der Praxis (wenn verfügbar):