Fragenkatalog zur RKP-Spende

Vielen Dank für Ihre Bereitschaft zur Blutplasmaspende. Wir freuen uns, dass Sie uns bei der Behandlung von COVID-19-Patient*innen unterstützen möchten.

Füllen Sie bitte das unten stehende Formular aus (die mit * markierten Felder sind Pflichtfelder) und beachten Sie bitte unbedingt auch die Datenschutzhinweise: Lesen Sie sich dafür hier die Datenschutzerklärung sorgfältig durch und bestätigen Sie mit dem Bestätigungsfeld im Formular unten, dass Sie mit der Verwendung Ihrer Daten einverstanden sind.

Hinweis: Dieser kurze Fragenkatalog ersetzt weder den ausführlichen Spendefragebogen noch das vertrauliche Arztgespräch. Personen mit sexuellem Risikoverhalten müssen aufgrund rechtlicher Vorschriften evtl. von der Blutspende zurückgestellt werden. Die Entscheidung über Ihre Spendefähigkeit obliegt dem ärztlichen Personal beim Spendetermin.

Formular für Plasma-Spendewillige

Wären Sie bereit, Rekonvaleszenten-Plasma zu spenden?: *

Name, Vorname: *

Geburtsdatum: *

Straße, Hausnummer: *

Ort, Postleitzahl: *

Telefon: *

Mobiltelefon: *

E-Mail-Adresse: *

Wurden Sie positiv auf SARS-CoV-2 getestet (Virusnachweis)?: *

Wann begannen Ihre Symptome (Fieber, Husten, etc.)?: *

Seit wann sind Sie wieder beschwerdefrei?: *

Hat ein erneuter Test ein negatives Ergebnis gezeigt?: *

Wenn ja, wann wurde der Test durchgeführt?:

Leiden Sie an einer Vorerkrankung (Herz-Kreislaufproblematik, Epilepsie, Krebs, usw.)?: *

Wenn ja, welche?:

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein (Antibabypille oder andere hormonelle Verhütungsmittel sind ausgenommen)?: *

Wenn ja, welche?:

Haben Sie jemals eine Blutübertragung (rote Blutkörperchen, Blutplättchen, Blutplasma – auch Eigenblut) erhalten?: *

Wenn ja, wann zuletzt?:

Haben Sie sich in den letzten 4 Monaten tätowieren lassen oder einer anderen Maßnahme unterzogen, die Haut oder Schleimhaut verletzt wie Piercing, Ohrlochstechen, permanentes Make-up, Body Modifikation?: *

Nur für Frauen: Waren Sie jemals schwanger?:

Nur für Frauen: Sind Sie schwanger oder stillen Sie?:

Haben Sie sich in der Zeit zwischen dem 01.01.1980 und 31.12.1996 insgesamt länger als 6 Monate im Vereinigten Königreich Großbritannien und Nordirland aufgehalten?: *

Sind Sie im Vereinigten Königreich Großbritannien und Nordirland nach dem 01.01.1980 operiert worden oder haben Sie dort eine Blutübertragung (rote Blutkörperchen, Blutplättchen, Blutplasma) erhalten?: *

Sind Sie im Ausland geboren?: *

Haben Sie jemals länger als 6 Monate im Ausland gelebt?: *

Wenn ja, wann und wo?:

Waren Sie in den letzten 6 Monaten, auch kurzfristig, im Ausland?: *

Wenn ja, wo?:

Haben Sie schon einmal Blut oder Plasma gespendet?: *

Wenn ja, hat es bei einer früheren Spende Komplikationen gegeben?:

Wenn ja, welche?:

Ich habe die folgenden Informationspflichten zur Kenntnis genommen, die mich vollumfänglich über die Nutzung der über das Kontaktformular bereitgestellten Daten informieren: Meine personenbezogenen Daten werden auf dem Server des Rechenzentrums der MHH gemäß den datenschutzrechtlichen Vorschriften, insbesondere der DSGVO, gespeichert und verarbeitet. Zugang zu den Daten hat das Institut für Transfusionsmedizin und Transplantat Engineering. Die Verarbeitung der von mir angegebenen personenbezogenen Daten dient der Kontaktaufnahme für eine mögliche RKP-Spende. Meine Daten werden zusätzlich für COVID-19 Forschungsprojekte genutzt, um Erkenntnisse über neue Therapieansätze zu gewinnen. Meine personenbezogenen Daten werden innerhalb der MHH ausschließlich an die Bereiche und Personen weitergegeben, die diese Daten zur Erfüllung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten bzw. zur Umsetzung des berechtigten Interesses der MHH benötigen. Meine personenbezogenen Daten werden nicht an ein Drittland oder eine internationale Organisation weitergegeben. Meine Daten werden nach der Erhebung bei dem Institut für Transfusionsmedizin und Transplantat Engineering, MHH so lange gespeichert, wie dies für die Erfüllung des Zwecks erforderlich ist. Nach Beendigung der COVID-19 Forschungsprojekte werden meine persönlichen Daten gelöscht bzw. anonymisiert. Bestehende Aufbewahrungspflichten und -fristen werden beachtet. Im Falle eines Widerrufes werden meine Daten, die ich über das Kontaktformular bereitgestellt habe, gelöscht. In der oberhalb des Formulars verlinkten Datenschutzerklärung habe ich die Rechte hinsichtlich der mich betreffenden personenbezogenen Daten laut DSGVO zur Kenntnis genommen. *