Kontaktformular

Genetische Ambulanz

Wir erhalten täglich eine sehr hohe Zahl an Beratungsanfragen. Daher kann die Bearbeitung Ihrer Anfrage bis zu 4 Wochen in Anspruch nehmen. In dringenden Fällen (z.B. Schwangerschaft oder Therapieentscheidung bei einer (Krebs-)Erkrankung abhängig von einer genetischen Untersuchung) werden wir Sie selbstverständlich kurzfristig kontaktieren. Bitte weisen Sie uns darauf hin, falls es sich um einen solchen Fall handelt.

Wie geht es weiter?

1. Nach dem Absenden des Kontaktformulars, erhalten Sie eine E-Mail von "noreply@mh-hannover.de". Erst wenn Sie den Link in der E-Mail bestätigen, erreicht uns Ihre Nachricht. Bitte prüfen Sie auch Ihren Spam-Ordner.

2. Wir prüfen Ihre Angaben und melden uns telefonisch oder per E-Mail bei Ihnen.

3. Anschließend erhalten Sie Formulare und Informationen zum Ausfüllen und Zurücksenden bzw. Hochladen.

Wen melde ich an?: *

Bei "andere bereits volljährige Person": diese Person ist über die Anmeldung informiert und damit einverstanden

wenn relevant, Name des Sorgeberechtigten/gesetzl. Betreuers:

wenn relevant, Telefonnummer des Sorgeberechtigten/gesetzl. Betreuers:

Vorname der erkrankten bzw. ratsuchenden Person: *

Nachname der Person: *

Geburtsname der Person:

Geburtsdatum der Person: *

Geschlecht der Person: *

Straße und Hausnummer: *

Postleitzahl: *

Ort: *

Telefonnummer: *

E-Mail-Adresse: *

Bereits Patient:in an der MHH gewesen?: *

Genaue Bezeichnung der Krankenkasse der Person (z.B. AOK Niedersachsen, BKK firmus …)?: *

Was ist das Anliegen?: *

Wurden Sie oder jemand in Ihrer Familie bereits genetisch getestet?: *

Falls ja, in welchem Institut wurde die genetische Testung durchgeführt?:

Bitte nennen Sie Namen und Geburtsdatum der getesteten Person, falls die genetische Testung in der MHH durchgeführt wurde:

Besteht bei Ihnen oder der Person derzeit eine Schwangerschaft?: *

Sind Sie selbst bzw. ist die Person selbst erkrankt?: *

Wie lautet die genetische Diagnose/Verdachtsdiagnose?: *

Alter der erkrankten Person zum Zeitpunkt der Diagnosestellung?: *

Gibt es erkrankte Familienmitglieder?: *

Bei Ja bitte folgende Frage unbedingt ausfüllen:

Bitte geben Sie uns folgende Informationen: Welches Familienmitglied ist wann und woran erkrankt?:

Ich habe die Informationspflichten (unterhalb des Formulars) zur Kenntnis genommen, die mich vollumfänglich über die Nutzung der über das Kontaktformular bereitgestellten Daten informieren. *

Ich habe verstanden, dass dieses Formular erst zugestellt wird, wenn ich den Link in der E-Mail von "noreply@mh-hannover.de“ klicke. *

Datenschutzhinweis

Bitte lesen Sie sich die Datenschutzhinweis sorgfältig durch und informieren Sie sich über den Umgang mit Ihren Daten und über Ihre Rechte.

Ich habe die folgenden Informationspflichten zur Kenntnis genommen, die mich vollumfänglich über die Nutzung der über das Kontaktformular bereitgestellten Daten informieren:

Meine personenbezogenen Daten werden auf dem Server des Rechenzentrums der MHH gemäß den datenschutzrechtlichen Vorschriften, insbesondere der DSGVO, gespeichert und verarbeitet. Zugang zu den Daten haben Kolleg:innen der Humangenetischen Ambulanz des Instituts für Humangenetik der MHH. Die Verarbeitung der von mir angegebenen personenbezogenen Daten dient der Kontaktaufnahme mit mir, um meine Anliegen zu klären. Wenn ich Dateien (Bilder und Dokumente) über dieses Formular verschicke, gebe ich mein Einverständnis für die Verarbeitung dieser Daten. Dies gilt auch für von mir übermittelte besondere Kategorien personenbezogener Daten, wie etwa Gesundheitsdaten. Diese verarbeitet die MHH gemäß Art. 9 Abs. 2 lit b) DSGVO ausschließlich für die Klärung meines Anliegens. Meine personenbezogenen Daten werden innerhalb der MHH ausschließlich an die Bereiche und Personen weitergegeben, die diese Daten zur Erfüllung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten bzw. zur Umsetzung des berechtigten Interesses der MHH benötigen. Meine personenbezogenen Daten werden nicht an ein Drittland oder eine internationale Organisation weitergegeben. Meine Daten werden nach der Erhebung vom Institut für Humangenetik der MHH so lange gespeichert, wie dies für die Erfüllung des Zwecks erforderlich ist. In der Regel bedeutet das, dass meine persönlichen Daten nach Abschluss des in der Kontaktaufnahme behandelten Anliegens, gelöscht bzw. anonymisiert werden. Bestehende Aufbewahrungspflichten und -fristen werden beachtet. Im Falle eines Widerrufes werden meine Daten, die ich über das Kontaktformular bereitgestellt habe gelöscht.

Weitere Informationen zum Umgang Ihrer Daten bei uns sowie zu Ihren Rechten erhalten Sie in den Datenschutzhinweisen der MHH.

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