Anfrage Termin in der Privatambulanz

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sehr geehrte Zuweisende,

gerne können Sie das folgende Formular zur Anfrage einer Vorstellung in der Privatambulanz der Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie nutzen. Bitte beachten Sie, dass zur Evaluation zur Verfügung gestellte Unterlagen hilfreich sein können. Wenn Ihnen solche Vorliegen, bitten wir Sie uns diese zur Verfügung zu stellen, indem Sie die unten stehenden Möglichkeiten zum Hochladen von Dateien nutzen.

Anfrage via E-Mail, Fax oder Post

Alternativ können Sie Anfragen auch via E-Mail unter neurologie.privat@mh-hannover.de, per Fax unter 0511-532-3115 oder unten stehender Anschrift senden:

Medizinische Hochschule Hannover

Klinik für Neurologie

Bettenmanagement

Carl-Neuberg-Str. 1

D-30625 Hannover

Es ist hilfreich, wenn Sie die Unterlagen als PDF-Datei zur Verfügung stellen. Papierdokumente können z.B. mit kostenlosen Apps aus den üblichen App Stores mit Hilfe einer Smartphone-Kamera digitalisiert werden. Beachten Sie bitte die entsprechenden Datenschutzhinweise der Hersteller.

Anfrage Privatambulanz Fortsetzung KNVN

Name der Patientin/des Patienten: *

Vorname der Patientin/des Patienten: *

Geburtsdatum: *

Geschlecht: *

Adresse der Patientin/des Patienten: *

Telefonnummer der Patientin/des Patienten: *

E-Mail Adresse der Patientin/des Patienten: *

Bitte laden Sie hier Ihre Unterlagen hoch:

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Bitte laden Sie hier Ihre Verordnung für Krankenhausbehandlung hoch:

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Ich bestätige, dass für die ambulante Vorstellung eine private Krankenversicherung oder Zusatzversicherung besteht und nehme zur Kenntnis, dass mir eine Rechnung zugestellt werden wird und keine direkte Abrechnung mit der Versicherung durch die MHH erfolgen wird. *

Für den Fall, dass nach Sichtung der Unterlagen eine stationäre Abklärung empfohlen wird, liegt folgender Versicherungsstatus für eine stationäre Behandlungs vor:

Versicherungsstatus: *

Ergänzungen /Anmerkungen zum Versicherungsstatus:

Anfragetext:

Name bisher behandelnder Praxis (wenn verfügbar):

Telefonnummer der Praxis (wenn verfügbar):

Faxnummer der Praxis (wenn verfügbar):

Telematik-Infrastruktur Mailadresse (KIM) der Praxis (wenn verfügbar):

"Ich habe die Informationspflichten (s. Text unterhalb des Formulars) zur Kenntnis genommen, die mich vollumfänglich über die Nutzung der über das Kontaktformular bereitgestellten Daten informieren. *

Nach dem Absenden werden Sie an die oben angegebene E-Mail-Adresse eine E-Mail bekommen, mit einem Link, über den Sie in die Datenverarbeitung einwilligen müssen. Aus Datenschutzgründen kann ohne die Einwilligung keine Bearbeitung stattfinden.

Informationspflichten und Datenschutz

Ich habe die folgenden Informationspflichten zur Kenntnis genommen, die mich vollumfänglich über die Nutzung der über das Kontaktformular bereitgestellten Daten in Kenntnis setzen: Meine personenbezogenen Daten werden auf dem Server des Rechenzentrums der MHH gemäß den datenschutzrechtlichen Vorschriften, insbesondere der DSGVO, gespeichert und verarbeitet. Zugang zu den Daten haben die Mitarbeitenden der Klinik für Neurologie der MHH.

Zweck der Datenerhebung
Meine Daten werden für die Kontaktaufnahme oder die Anbindung im Rahmen einer Fachärztlichen Behandlung an unserer Klinik verwendet.

Weitergabe der Daten
Meine personenbezogenen Daten werden nicht weitergeben und sind nur zugänglich für die Zugriffsberechtigten, das heißt die Mitarbeitenden der Klinik für Neurologie der MHH, die diese Daten zur Erfüllung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten bzw. zur Umsetzung des berechtigten Interesses der MHH benötigen.

Speicherung
Meine Daten werden nach der Erhebung bei der MHH-Klinik für Neurologie- so lange gespeichert, wie dies für die Erfüllung des Zwecks (Kontaktaufnahme, Anbindung an die Klinik) erforderlich ist.

Widerruf
Ich kann mich jederzeit per E-Mail an neurologie.privat@mh-hannover.de von der Anbindung an unsere Klinik abmelden. Im Falle eines Widerrufes werden meine Daten, die ich über das Kontaktformular bereitgestellt habe, gelöscht.

Rechte
In der unter dem Formular verlinkten Datenschutzerklärung habe ich die Rechte hinsichtlich der mich betreffenden personenbezogenen Daten laut DSGVO zur Kenntnis genommen.

Datenschutz

Bitte lesen Sie sich die Datenschutzhinweise sorgfältig durch und informieren Sie sich über den Umgang mit Ihren Daten und über Ihre Rechte.