Anfrage Termin in der Privatambulanz

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sehr geehrte Zuweisende,

gerne können Sie das folgende Formular zur Anfrage einer Vorstellung in der Privatambulanz der Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie nutzen. Bitte beachten Sie, dass zur Evaluation zur Verfügung gestellte Unterlagen hilfreich sein können. Wenn Ihnen solche Vorliegen, bitten wir Sie uns diese zur Verfügung zu stellen, indem Sie die unten stehenden Möglichkeiten zum Hochladen von Dateien nutzen.

Anfrage via E-Mail, Fax oder Post

Alternativ können Sie Anfragen auch via E-Mail unter neurologie.privat@mh-hannover.de, per Fax unter 0511-532-3115 oder unten stehender Anschrift senden:

Medizinische Hochschule Hannover

Klinik für Neurologie

Bettenmanagement

Carl-Neuberg-Str. 1

D-30625 Hannover

Es ist hilfreich, wenn Sie die Unterlagen als PDF-Datei zur Verfügung stellen. Papierdokumente können z.B. mit kostenlosen Apps aus den üblichen App Stores mit Hilfe einer Smartphone-Kamera digitalisiert werden. Beachten Sie bitte die entsprechenden Datenschutzhinweise der Hersteller.

Anfrage Privatambulanz

Name der Patientin/des Patienten: *

Vorname der Patientin/des Patienten: *

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E-Mail Adresse der Patientin/des Patienten: *

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Ergänzungen /Anmerkungen zum Versicherungsstatus:

Anfragetext:

Name bisher behandelnder Praxis (wenn verfügbar):

Telefonnummer der Praxis (wenn verfügbar):

Faxnummer der Praxis (wenn verfügbar):

Telematik-Infrastruktur Mailadresse (KIM) der Praxis (wenn verfügbar):

Nach dem Absenden werden Sie an die oben angegebene E-Mail-Adresse eine E-Mail bekommen, mit einem Link, über den Sie in die Datenverarbeitung einwilligen müssen. Aus Datenschutzgründen kann ohne die Einwilligung keine Bearbeitung stattfinden.