Arzt): Bitte immer zur Telefonsprechstunde des zuletzt behandelnden Arztes anrufen Name Tag Zeit Telefonnummer Prof. Dr. A.-M. Montag 16:00-17:00 01761 532 8601 Dittrich Weiterbildungs- Dienstag, 16:00-17:00
Patientin/ Patient 2 Absenderin/ Absender 3 Zusammenfassung Vor- und Nachname: * Geburtsdatum: * Telefonnummer: * Symptomatik (bitte mit der Angabe seit wann diese Symptome auftreten): * Bisherige Diagnostik
Datenschutzhinweise. Terminanfrage Sonographie Neupatient:innen Name: * Vorname: * Geburtsdatum: * Telefonnummer: * E-Mail-Adresse: * Hausärztin/Hausarzt: Überweisender Arzt/Ärztin: * Grund der Anfrage: * Laden
Datenschutzhinweise. Terminanfrage Endoskopie Neupatient:innen Name: * Vorname: * Geburtsdatum: * Telefonnummer: * E-Mail-Adresse: * Hausärztin/Hausarzt: Überweisender Arzt/Ärztin: * Grund der Anfrage: * Laden
inweise. Terminanfrage Sonographie bekannte Patient:innen Name: * Vorname: * Geburtsdatum: * Telefonnummer: * E-Mail-Adresse: * Grund der Anfrage: * Wenn vorhanden, laden Sie hier bitte Ihre Befunde hoch
hinweise. Terminanfrage Endoskopie bekannte Patient:innen Name: * Vorname: * Geburtsdatum: * Telefonnummer: * E-Mail-Adresse: * Grund der Anfrage: * Wenn vorhanden, laden Sie hier bitte Ihre Befunde hoch
Onkologie im Gebäude K8, Ebene H0 in Raum 1532 Kontaktformular Name: * Vorname: * Geburtsdatum: * Telefonnummer: * E-Mail-Adresse: * Anliegen/ Fragestellung der Patientin/des Patienten: * Diagnose / Krebse
Terminänderungen Name: * Vorname: * Geburtsdatum: * Geschlecht: * männlich weiblich divers E-Mail: * Telefonnummer: * Versicherungsstatus: * bitte auswählen gesetzlich privat anderer Status Ambulanz/Bereich: *
* Vorname: * Geburtsdatum: * Geschlecht: * bitte auswählen männlich weiblich divers E-Mail: * Telefonnummer: * Versicherungsstatus: * bitte auswählen gesetzlich privat anderer Status Ich bin Patient/in
Daten Ihrer Ärztin bzw. Ihres Arztes 2 Patienten-Daten Name: * Institution / Einrichtung: E-Mail: Telefonnummer: * Faxnummer: * Arztadresse: Anfragetext: Nächste Seite Informationspflichten und Datenschutz