Einwilligungserklärung "Schenke Mut"

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Erklärung

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Verlosung

Hiermit gestatte ich der MHH, den von mir eingereichten Beitrag als ... (Mehrfachauswahl möglich):

Schriftdokument

Bilddokument

Videodokument

Tondokument

... zu speichern und zu veröffentlichen in/im (Mehrfachauswahl möglich):

Internetauftritt der MHH

Social-Media-Auftritt der MHH

Jubiläumsbuch „50 Jahre Transplantation bei Kindern und Jugendlichen

Ausstellungen zur Aktion

Im Rahmen einer Jubiläumsveranstaltung

... und zu nutzen für ... :

Presseinformationen

... und an Dritte (z.B. Medienunternehmen) weiterzugeben, z.B. in Form von Presseinformationen für die weltweite Nutzung.

Titel des Beitrags ist:

Ich bin einverstanden, dass folgende Angaben zusammen mit meinem Beitrag veröffentlicht werden (Zutreffendes auswählen): :

Vorname

Alter

Betroffenes Organ

Transplantationszentrum

Mein Beitrag soll anonym veröffentlicht werden

Hier bitte die entsprechenden Angaben eintragen:

Mein Beitrag wird zusammen mit der Einwilligungserklärung langfristig aufbewahrt und (nur wenn von mir bewilligt) ggf. für weitere zukünftige Maßnahmen genutzt.*