Mikrochirurgie

Die Mikrochirurgie der Gefäße und Nerven stellt in der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie eine enorm wichtige Operationstechnik dar. Unter einem Spezialmikroskop, dass das Operationsfeld auf das mehr als 40-fache optisch vergrößert, kann der Plastische Chirurg auch feinste anatomische Strukturen wiederherstellen.

Anwendungen bestehen neben der Plastisch-Rekonstruktiven Chirurgie vor allem in der Handchirurgie und Nervenchirurgie.

Es können so Transplantationen von körpereigenem Gewebe in Defektzonen, die durch Unfall oder Tumoroperationen entstanden sind, vorgenommen werden und damit eine weitgehende Wiederherstellung erreicht werden.

Typische Beispiele sind:

• Rekonstruktion oder Verpflanzung von Nerven und Muskeln bei Lähmung des Gesichtes (Fazialisparese), des Armnervengeflechtes (Plexus brachialis) und anderen Lokalisationen (z.B. Unterschenkel)
• Rekonstruktion oder Verpflanzung von Lymphgefäßen oder Lymphknotenpaketen bei Lymphödem
• Verpflanzung körpereigenen Gewebes aus der Unterbauchregion zur Wiederherstellung der weiblichen Brust
• Verpflanzung körpereigenen Gewebes des Stammes zum Unterschenkel oder Arm bei großen Defekten

Die mikrochirurgische Expertise muss in jahrelanger Ausbildung erworben werden und erfordert viel Geduld, körperliche Fitness und ständiges Training. Daher werden die Verfahren nur in spezialisierten Kliniken vorgehalten, mit dem Ziel, für die Patientinnen und Patienten die bestmöglichen Erfolgsraten zu erreichen.

An der MHH wird in unserem Plastisch-chirurgischen Trainingslabor die Mikrochirurgie in einem speziellen, innovativen, videobasierten Ausbildungsmodell gelehrt (http://microsurgery.video).

Haut-Weichteilrekonstruktion

Bei Gewebedefekten, die durch Verletzung, Tumorresektion, Dekubitus oder Wundheilungsstörungen entstehen, ist häufig ein direkter Wundverschluss nicht mehr möglich. Dann bedarf es einer plastischen Deckung in Form einer Hauttransplantation, lokaler Gewebeverschiebung oder eines freien Gewebetransfers. Temporär kann auch eine Defektdeckung mit Hautersatzmaterial oder Vakuumpumpenverband erfolgen.

Hauttransplantation

Eine Hauttransplantation basiert auf der Entnahme einer oberflächlichen Hautschicht und deren Transfer auf einen Weichteildefekt (Spalthauttransplantation) oder dem vollschichtigen Entnehmen von Haut an einer Stelle des Körpers (Vollhauttransplantation) mit direktem Vernähen der Entnahmestelle. An Stellen stärkerer Belastung, wie den Händen oder im Gesichtsbereich, bietet eine Vollhaut funktionelle und ästhetische Vorteile. Die zu entnehmende Menge an Haut ist jedoch limitiert und meistens auf Areale in der Leiste, hinter dem Ohr oder über dem Schlüsselbein begrenzt. Eine Narbe verbleibt in jedem Fall. Ist der zu deckende Defekt sehr groß, hat sich Spalthautverpflanzung bewährt. Die Entnahmestelle, bevorzugt am Oberschenkel (kann vom Patienten jedoch frei bestimmt werden) verheilt wie eine tiefe Schürfwunde innerhalb von 14 Tagen. Pigmentstörungen und Hautunregelmäßigkeiten treten hier häufiger auf, jedoch kann es auch zu einem nahezu unsichtbaren Verheilen der Entnahmestelle kommen. Das Prinzip beruht darauf, dass nur eine oberflächliche Hautschicht entnommen wird und die Entnahmestelle selbstständig verheilen kann. Die entnommene Hautfläche  kann über spezielle Instrumente auf das sechsfache vergrößert werden (Mesh-Graft), wodurch auch ausgedehnte Defekte wie bei großflächigen Verbrennungen gedeckt werden können.

Lokale Lappenplastiken

Bei kleineren Defekten kann auch die umgebende Haut durch spezielle Schnitttechniken verschoben werden um eine Defektdeckung zu erzielen.

Gestielte Lappenplastiken

Sind die Defekte zu tief oder liegen Sehnen, Knochen oder Nerven frei, reicht eine Hauttransplantation nicht aus um eine sichere Deckung zu erzielen. Hier können dann Muskeln oder Weichgewebsteile des Körpers, die eine eigene Gefäßversorgung haben, an ihrem Gefäß gestielt verschoben werden. Typische Beispiele sind hier die Verlagerung des großen Rückenmuskels nach vorne zum Brustaufbau nach Brustkrebs, die Verschiebung des großen Brustmuskels nach oben, um Defekte im Halsbereich, oder zur Mittellinie, um Defekte am Brustbein zu decken. Auch das Verlagern eines Wadenmuskels ist eine häufig angewandte Methode um zum Beispiel ein offenes Kniegelenk zu decken.

Freier Gewebstransfer

Ist der Weichteildefekt sehr tief und groß und liegt zusätzlich kein Gewebe in der Umgebung in ausreichender Menge vor, um durch eine Gewebsverschiebung einen Defektverschluss zu erzielen, wird auf eine freie Lappenplastik zurückgegriffen. Hierbei handelt es sich um einen technisch anspruchsvollen chirurgische Eingriff, bei dem eine Muskel oder ein Gewebsstück an seiner Gefäßversorgung frei präpariert wird. Anschließend werden diese Gefäße durchtrennt, um sie dann unter dem Mikroskop in mikrochirurgischer Technik an lokale Gefäße in der Defektregion anzuschließen. Das Gewebe wird dann über neue Gefäße versorgt und durchblutet. Daher ist vor der Operation eine radiologische Gefäßdarstellung (Angiographie) notwendig. Somit können auch große Gewebsstücke transplantiert werden, welche sonst absterben würden.

Besondere Nachbetreuung

Als Vorsichtsmaßnahme wird der Patient die erste Nacht nach dem freien mikrochirurgischen Gewebetransfer auf der Intensivstation verbringen und für die folgenden sieben Tage nach der Operation einer engmaschigen Nachkontrolle unterzogen. Eventuelle Durchblutungsstörungen können auf diese Weise frühzeitig erkannt werden. Hier setzen wir moderne, laserbasierte, nicht-invasive Messmethoden zur Durchblutungsmessung ein. Im Vordergrund steht die sichere Defektdeckung, weshalb das transplantierte Gewebe oft überdimensioniert erscheint. Bei Lappenplastiken mit Muskelanteil kommt es aufgrund der ausbleibenden Nutzung des Muskels zu einer Muskelatrophie, welche ein Zusammenziehen der Lappenplastik als Folge hat. Sollte eine Verbesserung der Ästhetik angestrebt werden, ist dies anschließend an den Heilungsprozess von sechs Monaten nach dem Defektverschluss möglich. Auf diese Weise lassen sich heute auch nach schweren Defektzuständen sichere und ästhetisch befriedigende Ergebnisse erzielen.  

Funktionswiederherstellung bei Lähmung des Gesichtsnerven (Fazialisparese)

Angeboren oder durch äußere Einwirkungen wie Unfälle, Operationen, Tumoren, Infektionen und Entzündungen oder aber auch ohne erkennbare Ursache (idiopathisch) können Lähmungen des Gesichtsnerven (N. facialis) und damit der mimischen Gesichtsmuskulatur entstehen. Eine Fazialisparese ist für die Betroffenen außerordentlich belastend, da neben der optischen Stigmatisierung durch das „hängende Gesicht“ der Verlust des vollständigen Mundschlusses und des Einsatzes der Wangenmuskulatur die Nahrungsaufnahme extrem erschwert, Nahrung und Speichel unkontrolliert verloren werden und Verletzungen der Mundschleimhaut beim Kauen resultieren können. Zudem können Folgeschäden an den Augen durch den unvollständigen Lidschluss mit Auswärtsdrehung des Unterlides, chronische Binde- und Hornhautentzündung sowie Austrocknen des Auges entstehen. Idiopathische oder auch infektiöse und entzündliche Fazialisparesen haben eine gute Prognose, so dass hier selten eine chirurgische Intervention nötig ist.

Daher erfolgt die chirurgische Behandlung, die sogenannte Fazialisreanimation, meist nach Ausschöpfung konservativer Maßnahmen. Lediglich in Fällen, in denen eine akute Verletzung nachweisbar ist, kann eine direkte oder kurzfristig nach diesem Ereignis terminierte Reparatur stattfinden.

Chirurgische Behandlung

Kommt eine chirurgische Behandlung in Betracht, werden unterschiedliche Verfahrenstechniken, ausgehend von dem Zeitpunkt der Vorstellung und Ausprägung der Parese, erwogen. Unterschieden werden hier die sogenannten statischen und dynamischen Verfahren. Statische Verfahren bedeuten meist die Aufhängung oder Zügelung von Gewebe mit dem Ziel, Folgeschäden zu vermeiden oder als Ergänzung dynamischer Verfahren in Bezug auf die Symmetrie des Gesichtes. Bei den dynamischen Verfahren werden Muskeln als aktive Kraftspender zur Wiederherstellung der Mimik verpflanzt. Diese können regional (z.B. aus dem Schläfenkaumuskel "Temporalis") oder frei verpflanzt werden (Gracilis Muskel aus dem Oberschenkel). 

Statische Verfahren

Bei ausgeprägtem Unterlidektropium (Auswärtsdrehung des Lids) können sowohl Raffungen des Lids selbst und/oder der Lidplatte (Tarsorrhaphie), ggf. in Verbindung mit einer Raffung des Lidbändchens (Kanthopexie), angewandt werden. Ebenfalls kann ein Facelift oder ein Stirn-/Brauenlift erfolgen, um das hängende Gesicht zu korrigieren. Die verstrichene Nasolabialfalte kann durch eine Vertiefung als sogenannte Nasolabialfalten-Akzentuierung betont werden. Alternativ kann auch eine Aufhängung des Mundwinkels mit Bindegewebsstreifen aus dem Oberschenkel (Fascia lata) Leidensdruck mindern und ggf. sogar funktionell wirksam sein.

Dynamische Verfahren

Als dynamische Verfahren werden solche Operationen bezeichnet, bei denen letzten Endes eine willkürliche Bewegung der gelähmten mimischen Muskulatur erfolgen kann. Im Falle einer akuten scharfen Durchtrennung des Nervens ist der Goldstandard die mikrochirurgische Nervennaht des N. facialis. Bei langstreckiger Durchtrennung ist hingegen das Einsetzen eines Verbindungsstückes (Interponat) im Sinne eines Spendernervens aus dem Bein (N. suralis) nötig.

Bei vollständigem Funktionsverlust oder länger zurückliegender Schädigung des gleichseitigen N. facialis ist es nötig, dass ein funktionierender, anderer Nerv als Impulsgeber verwendet wird. Hier ist der gegenseitige N. facialis naheliegend (sog. Cross-Face Nerve Graft, CFNG).  Dabei werden Nerveninterponate (Zwischenstücke) angeschlossen, am gegenseitigen gesunden N. facialis auf die erkrankte Seite verlegt und mit dem geschädigten N. facialis verbunden. Der Nachteil ist die lange Regenerationszeit mit Verlust der Muskelkraft der erkrankten Seite. Alternativ kann auch der intakte Zungenmuskelnerv (N. hypoglossus), der Kaumuskelnerv (N. massetericus) der betroffenen Seite oder in Ausnahmefällen der N. accessorius zur Kopplung mit Nerventransplantaten verwendet werden.  Hierbei kann es jedoch zu einer unwillkürlichen Anspannung der mimischen Muskulatur bei Bewegungen der jeweiligen anatomischen Zielmuskulatur kommen. Eine Möglichkeit zum Vorbeugen der Muskelatrophie kann die sogenannte „Babysitter“-Prozedur sein, bei der der N. hypoglossus zunächst aufgrund der räumlichen Nähe mit dem geschädigten N. facialis verbunden wird und zugleich die CFNG eingelegt werden. Sobald die Nervenregeneration der CFNG abgeschlossen ist, wird der N. hypoglossus rückverlagert und die CFNG angeschlossen.

Wenn die Schädigung länger als 1 Jahr zurückliegt, ist die Atrophie der Muskulatur meist so weit fortgeschritten, dass eine alleinige Nervenwiederherstellung nicht ausreicht. In diesen Fällen ist eine motorische Ersatzplastik, die sogenannte Gillies-McLaughlin-Plastik, nötig. Hierbei wird die Sehne des Schläfenmuskels (M. temporalis) mit Mundwinkel und Augenlidern verbunden, womit durch Aufbeißen der Zähne eine Hebung des Mundwinkels und ein Lidschluss möglich sind.

Ebenfalls ist die freie Transplantation von Muskeln möglich, die mikrochirurgisch mit ihren Blutgefäßen im Gesicht angeschlossen werden und dann mittels CFNG an den gegenseitigen N. facialis oder gleichseitigen N. massetericus gekoppelt werden. Diese Technik kann auch beim Moebius-Syndrom, dem angeborenen beidseitigen Fehlen des N. facialis, verwendet werden. Dann muss allerdings der N. hypoglossus oder der N. massetericus zum Nervenanschluss verwendet werden.

Nachbehandlung und zu erwartende Ergebnisse

In der Nachbehandlung ist die intensive, physio- und ergotherapeutisch sowie logopädisch angeleitete Beübung essentiell entscheidend für die erzielbaren Ergebnisse, die für die Betroffenen eine erhebliche Funktionsverbesserung bedeuten. Für die Patienten sind mehr noch,  als die sichtbaren Ergebnisse die funktionellen Ergebnisse bedeutsam, welche die Lebensqualität durch adäquaten Mund- und Lidschluss stark erhöhen können.

Das am besten geeignete Verfahren muss nach einer ausführlichen Untersuchung und Beratung individuell angepasst werden.

Ansprechpartner:
Ltd. OA PD Dr. Krezdorn
Schwerpunktsprechstunde für Lähmungen peripherer Nerven und Gesichtsnerven
Terminvereinbarung: 0511/ 532 8894 
Email: phw@mh-hannover.de

• Motorische Ersatzoperationen bei Lähmung peripherer Nerven
• Motorische Ersatzoperationen bei Querschnittslähmung im Halsbereich (Tetraplegie)

Tumorchirurgie

Weichteilgeschwülste finden sich am häufigsten an den Gliedmaßen und dem Rumpf. Der Begriff „Tumor“ bedeutet „Schwellung“ oder „Geschwulst“ und macht zunächst keine Unterscheidung darin, ob eine Geschwulst „gutartig“ (= „benigne“) oder „bösartig“ (= „maligne“) ist. Eine sichere Entscheidung hierüber kann meist erst durch eine Gewebeuntersuchung unter dem Mikroskop erfolgen. Hierfür ist erforderlich, dass im Rahmen einer Operation eine „Gewebeprobe“ („Biopsie“) aus der Geschwulst entnommen wird, welche dann zur weiteren Untersuchung an den Pathologen geschickt wird. Das Ergebnis („Befund“) wird dann mit dem Chirurgen besprochen, der darauf basierend die Hauptoperation planen kann. Hier wird der Tumor mit einem ausreichenden „Sicherheitsabstand“ entfernt, der je nach Tumorart variiert. Je nach Ausdehnung des Tumors müssen manchmal in der Umgebung wichtige Strukturen wie Muskeln, Nerven, Gefäße oder auch Knochenhaut mit entfernt werden. Um die dabei entstehenden Defekte wieder zu verschliessen, sind oftmals „plastische Rekonstruktionen“ durch Hauttransplantationen, örtliche Gewebeverschiebungen oder freie Gewebetransplantationen erforderlich. Außerdem können spezielle Operationstechniken wie „Ersatzoperationen“ an den Gliedmaßen angeboten werden, um die durch die Tumorentfernung enstehenden Funktionsausfälle zu ersetzen.

Der Gliedmaßenerhalt bei bösartigen Tumoren ist ein Spezialangebot der Klinik innerhalb des Onkologischen Zentrums (OZ) der MHH.  

Die Klinik für Plastische, Ästhetische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie der MHH ist dabei ein integraler Bestandteil der interdisziplinären Tumorkonferenzen.

Jeder Patient erhält so sein individuelles Therapiekonzept, welches durch zusammen mit den Spezialisten der mitbehandelnden Fachdisziplinen Onkologie, Strahlentherapie, Gynäkologie, Orthopädie und Unfallchirurgie festgelegt wird. Eine heimatnahe adjuvante Chemo- oder Strahlentherapie ist auch möglich.

Hauttumore

Bösartige Hauttumore wie das Basaliom oder das Plattenepithelkarzinom treten häufig an ehemals sonnenexponierten Körperarealen wie im Gesicht auf. Hier ist plastisch-chirurgische Expertise gefragt, wenn es um eine radikale, vollständige Tumorentfernung mit Erhalt oder Rekonstruktion der Ästhetik und Funktion geht, beispielsweise bei Tumoren im Bereich der Augenlider, der Nase oder der Wange. Oft werden diese Operationen zweizeitig, das heißt in zwei Schritten durchgeführt. Im ersten Schritt erfolgt die Entfernung des Tumor mit Markierung der Randbereiche und eine vorläufige Defektdeckung durch eine Kunsthaut, welche für 10-14 Tage problemlos belassen werden kann und die Wunde nach aussen hin abschirmt. Der Pathologe untersucht nun das Gewebe, besonders im Bereich der Ränder, sorgfältig auf Tumorreste oder verdächtige Zellen, welche oft nicht mit bloßem Auge oder unter Lupenvergrösserung, jedoch gut unter dem Mikroskop, erkennbar sind. Sind die Ränder sicher tumorfrei sind, kann der entstandene Defekt mit lokalen Gewebelappen gedeckt werden. Machmal werden auch freie Hauttransplantate oder freie Gewebetransplantate von anderen Körperteilen zur Deckung erforderlich. Bei der Rekonstruktion ist wichtig, dass die ästhetischen Einheiten und das spezifische Hautkolorit des Gesichtes berücksichtigt werden und die Narben möglichst unauffällig gelegt werden. 

Plattenepithelkarzinome können auch im Bereich von Verbrennungsnarben oder instabilen Narben von über zwanzig Jahre alten Verletzungswunden auftreten. Wenn ältere Narben wieder aufbrechen und über mehrere Wochen nicht zur Abheilung kommen, sollte dringend eine Gewebeuntersuchung durchgeführt werden, da sich auch eine bösartige Entartung entwickelt haben könnte.

Das maligne Melanom (der schwarze Hautkrebs) erfordert bei entsprechender Ausdehnung eine plastisch-rekonstruktive Behandlung und wird interdisziplinär mit Experten der Dermatoonkologie (spezialisierter Hautarzt) und Onkologie behandelt.

Weichteiltumore

Weichteiltumore fallen häufig zufällig, durch Wachstum bzw. Größenzunahme auf, die meist durch eine schmerzlose Schwellung zu tasten ist. Häufig findet man gutartige Fettgeschwülste, sogenannte Lipome, die aber, wenn sie in tiefere Schichten wie die Muskulatur vordringen, auch bösartig sein können.

Einige Weichteiltumore zeichnen sich durch lokales aggressives Wachstum aus, wie das Desmoid oder das Dermatofibrosarcoma protuberans.

Die Gruppe der Weichteilsarkome umfasst zahlreiche seltene, aber bösartige Geschwulste , die im Fettgewebe, in der Muskulatur oder auch den peripheren Nervenhüllen entstehen können. In Abhängigkeit von ihrer Ausdehnung sind oftmals ausgedehnte operative Eingriffe notwendig, um diese Tumore radikal zu entfernen. Unser Tumorzentrum ist spezialisiert für derartige Eingriffe, insbesondere in Hinblick auf einen maximalen Funktionserhalt. 

Ansprechpartner:
Leitender OA PD Dr. Nicco Krezdorn
Tumorsprechstunde
Terminvereinbarung: 0511/ 532 8894 
Email: phw@mh-hannover.de

Motorische Ersatzoperationen zur Rekonstruktion der Muskelfunktion

Sind Nerven der oberen und unteren Extremitäten irreparabel geschädigt, etwa durch Unfallfolge, Tumor oder zentraler Erkrankung wie Schlaganfall oder Zerebralparese, sind schwere Funktionsbeeinträchtigungen die Folge. Die motorische Ersatzoperation ist eine medizinische Alternative zu einer dauerhaften unbehandelten Lähmung oder langfristiger Schienenbehandlung. Die verloren gegangenen Funktionen können in jeder Phase nach der Verletzung wiederhergestellt werden mit dem Ziel eines wertvollen Funktionsgewinns.

Hierbei werden gesunde, entbehrliche Sehnen-Muskel-Einheiten verlagert, um gelähmte oder zerstörte Muskelfunktionen zu ersetzen. Die Sehne eines willentlich ansteuerbaren, nicht gelähmten Muskels mit entbehrlicher Funktion (Spender) wird mit der Sehne eines gelähmten Muskels (Empfänger) vereinigt und stellt so dessen verloren gegangene Funktion wieder her.

Eine intensive Nachbehandlung in Form von Ruhigstellung, dann Mobilisation und anschließender Kräftigung ist für den OP-Erfolg unerlässlich.

Ansprechpartnerin:
OÄ PD Dr. med. Birgit Weyand
Terminvereinbarung: 0511/ 532 8894 
Email: phw@mh-hannover.de

Motorische Ersatzoperationen bei Lähmung peripherer Nerven

Lähmung des Speichennerven (Nervus radialis)

Durch eine komplette Radialis-Lähmung geht die Streckung des Ellenbogens, Handgelenks, der Langfinger und Daumens verloren.

Zur Funktionsverbesserung werden in einem operativem Eingriff die Nervus medianus-innervierten Muskeln M. carpi ulnaris, M. pronator teres und ggf. M. palmaris verlagert. Für die Daumen- und Fingerstreckung gibt es weitere Spendermuskeln, die entweder durch den N. ulnaris oder medianus versorgt werden.

Es folgt die Ruhigstellung mit anschließender Krankengymnastik zur Sicherung des Therapieerfolges.

Lähmung des Mittelnerven (Nervus medianus)

Die Nervus medianus-Lähmung in Höhe des Handgelenkes führt zum Verlust der Sensibilität der daumenseitigen Finger und einem Ausfall eines Drittels der Handbinnenmuskulatur, insbesondere der Opposition des Daumens (Gegenüberstellung zu den Fingern).

Hier dienen der Oppositionsplastik zahlreiche Spendermuskel, die nicht vom N. medianus versorgt werden.

Bei hoher Medianuslähmung fallen zusätzlich die daumenseitigen Fingerbeuger aus, oft durch Lähmungen des Armnervengeflechts (Plexus brachialis), wodurch andere Nerven mit betroffen sein können.

Bei einem zusätzlichen Ausfallen des N. ulnaris werden oft vom N. radialis versorgte Muskeln umgelagert, um die Abspreizung und Opposition des Daumens wiederherzustellen.

Lähmung des Ellennerven (Nervus ulnaris)

Ein Ausfall des Nervus ulnaris führt zu einem weitgehenden Verlust der kleinen Handmuskeln (Binnenmuskulatur) und der Feinmotorik. Im Vordergrund steht eine Krallenstellung des Ring- und Kleinfingers mit gestörter Fingerbeugung, Stabilitätsverlust des Daumens sowie des Zeigefingers und der Verlust der Ab- und Anspreizung der Finger. Durch die gestörte Balance kommt es zu einer Überstreckung der Grundgelenke und einer Beugung in den Mittel- und Endgelenken.

Das Prinzip der Behandlung besteht darin, die Überstreckungsstellung der Grundgelenke zu korrigieren. Dies kann statisch (durch Befestigung) oder dynamisch (durch Sehnenumlagerung) erfolgen. Auch kann der Stabilitätsverlust des Daumens durch Sehnen-Transpositionen kompensiert werden.

Motorische Ersatzoperationen bei Querschnittslähmung im Halsmarkbereich (Tetraplegie).
Allein in Deutschland erleiden pro Jahr über 1000 Menschen eine Querschnittslähmung - meist junge Männer nach Verkehrs-, Sport- oder Badeunfall. Etwa 50% davon erleiden Verletzungen des Halsmarks, welche eine Lähmung aller vier Gliedmaßen sowie zumindest eines Teils der oberen Extremitätenfunktion zur Folge hat. 

Auch hier sind motorische Ersatzoperationen bei mehr als 70 % dieser Patienten möglich. Ziel ist es, durch Verbesserung der Gebrauchsfähigkeit der Hand mehr Selbständigkeit, Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität zu erlangen und die Hilfsbedürftigkeit zu reduzieren.

Wichtigste Ziele sind die Wiederherstellung von

• Ellenbogen-Streckung
• Handgelenks-Streckung
• Kneifgriff zwischen Zeigefinger und Daumen (Schlüsselgriff)

Zentrale Bedeutung hat die Handgelenksstreckung, da durch den, bei der Funktionshand gebildeten, Tenodese-Effekt das Öffnen oder Schließen der Finger und des Daumens der Hand möglich wird. Bei genügend Spendermuskeln kann sogar eine aktive Daumen- und Fingerbeugung geschaffen werden.

Wiederherstellung der Ellenbogenstreckung (Trizeps-Funktion)

Vielen Tetraplegikern fehlt die Ellbogenextension, ihr Aktionsradius ist minimal, da die Hand nur durch eine schleudernde Trickbewegung gegen die Schwerkraft vom Körper wegbewegt und im Raum platziert werden kann. Neu gewonnene Greiffunktionen wären kaum einsetzbar.
Die Wiederherstellung der Trizeps-Funktion ermöglicht dem Patienten Gegenstände in der Höhe zu erreichen (z. B. Tür öffnen) womit eine bessere Steuerbarkeit der Hand, die Handhabung des Rollstuhls und eine Erleichterung bei Transfers oder der Druckentlastung der Sitzfläche resultiert.

Hierzu werden zwei Standardtechniken eingesetzt:

• Verlängerung eines Schultermuskels (hinterer Anteils des Deltoideus-Muskels)
• Umlagerung eines Ellenbogenbeugers (M. biceps)

Wiederherstellung der Handfunktion 

Welcher Eingriff zur Rekonstruktion der Greiffunktion in Frage kommt, hängt eng mit der Anzahl zur Umlagerung geeigneter und zur Verfügung stehender Muskeln zusammen.

Passiver Schlüsselgriff
Mit Hilfe der Handgelenkstreckung kann der natürliche Tenodese-Effekt wiederhergestellt werden: bei Streckung des Handgelenkes kommt es zu einer passiven Beugung von Fingern und Daumen und zu einer Adduktion des Daumens, bei der Beugung des Handgelenkes werden automatisch Finger und Daumen gestreckt und die Hand geöffnet.
Durch Verlagerung eines Ellenbogenhilfsbeugers auf die Handgelenksstrecker wird ein Kneifgriff zwischen Daumen und Zeigefinger (“key pinch” oder „Schlüsselgriff“) geschaffen. Die Wirkung dieses Schlüsselgriffes wird durch zusätzliche Sehnenbefestigung (Tenodese) des langen Daumenbeugers an der Speiche verstärkt.

Die erreichte Greifform bedeutet einen erheblichen Funktionsgewinn, weil sie ein einseitiges Halten von relativ leichten Gegenständen und einfache Handhabung von Gegenständen, z. B. einer Zahnbürste oder Gabel erlaubt.

Aktiver Schlüsselgriff 
Bei erhaltener Handgelenksstreckung kann die Funktion des langen Daumenbeugers (M. flexor pollicis longus, FPL) wiederhergestellt werden. Es entsteht ein kräftiger und steuerbarer Schlüsselgriff der es erlaubt, größere Gegenstände zu halten und auch gegen Widerstand zu bewegen, was z. B. das An- und Auskleiden oder Katheterisieren der Blase ohne fremde Hilfe erst ermöglicht oder wesentlich erleichtert.

Aktiver Faustschluß
Funktionieren insgesamt drei umsetzbare Spendermuskel, ist zudem der motorische Ersatz der tiefen Fingerbeuger zum globalen Faustschluss (gleichzeitige Greifbewegung aller Finger) möglich.

Fingerstreckung
Damit die Hand nicht geschlossen bleibt, ist es sinnvoll, auch die Fingerstreckung zu reaktivieren, entweder durch Fixation der Strecksehne an der Handgelenkskapsel (Tenodese) oder aktiven motorischen Ersatz.

Wiederherstellung der Schulter- und Ellenbogenfunktion 

Die Lähmung der Schulter- und Ellbogenfunktion schränkt den Gebrauch der oberen Extremität, vor allem die Positionierung der Hand im Raum, so stark ein, dass eine chirurgische Wiederherstellung immer versucht werden sollte. Bei Läsionen des Armnervengeflechts steht meist die Beugung, bei Rückenmarkverletzten die Streckung im Vordergrund.

Klinisches Bild

Bei Lähmungen durch Nervenverletzung im Schulterbereich resultiert Bewegungseinschränkung mit

• reduzierter Schulterabstreckung (Abduktion)
• geschwächter Vorwärtsbewegung (Anteversion) des Armes
• Instabilität des Schultergekenks 
• eingeschränkte Außendrehung

Zur Funktionsverbesserung sind die folgenden Operationen üblich:

Verbesserung der Schulterabstreckung
Selbst bei ausgedehnten Schädigungen des Armnervengeflechts ist meist der Schulterheber-Muskel (M. trapezius) erhalten, weil er durch den 11. Hirnnerv (N. accessorius) versorgt ist. Er kann zum Ersatz der Schulterabstreckung verlagert werden.

Stabilisierung der Schulter durch Gelenkversteifung
Die operative Versteifung des Schultergelenks führt zu einer Stabilisierung und macht andere Ersatzoperationen möglich, z. B. zur Verbesserung der Ellenbogen- oder Handfunktion.
Voraussetzung ist die erhaltene aktive Beweglichkeit des Schulterblattes.

Verbesserung der Schulteraußenrotation
Durch Verlust der Außenrotation kommt es zu einer behindernden Innenrotationsstellung des Arms. Zur Verbesserung der Außendrehung kann in diesen Fällen der gemeinsame Ansatz von zwei Schultermuskeln verlagert werden.

Drehung der Oberarmachse (Rotationsosteotomie des Humerus)
In manchen Fällen kann die Außendrehung der Schulter durch eine Achsdrehung des Oberarmknochens erreicht werden, die von Spendermuskeln unabhängig ist.

Zusammenfassung
Für viele Betroffene ist die Wiedererlangung der Kontrolle über den gelähmten Arm sehr wichtig, der sonst oft nur noch als „nutzloses Anhängsel“ empfunden, in einer Schlinge getragen oder in den Hosenbund gesteckt wird. Die Wiederherstellung der Stabilität und Drehbarkeit der Schulter ist für manche Patienten auch bei bescheidener Verbesserung der aktiven Beweglichkeit ein großer Gewinn.

Motorischer Ersatz der Ellenbogenbeugung 

Zur Wiederherstellung der Ellbogen-Beugung können folgende Kraftspender aus der Umgebung verlagert werden:

• Unterarmdreher und –beuger (Versetzung des Ursprungs, OP nach Steindler),
• M. latissimus dorsi (großer Rückenmuskel),
• M. pectoralis major und minor (großer und kleiner Brustmuskel),
• M. triceps brachii (Ellenbogenstrecker)

Mikrochirurgische funktionelle Muskeltransplantation mit Neurotisation
Zielgruppe dieser Operation sind Patienten, bei denen keine anderen Techniken verfügbar sind, um eine Ellbogenbeugung wiederherzustellen. Hierzu eignen sich entbehrliche Muskeln vom Oberschenkel oder vom Rücken, die mit ihren versorgenden Gefäßen und Nerven am Empfängerort mikrochirurgisch neu angeschlossen werden. Diese Methode setzt hohe mikrochirurgische Fähigkeiten des Operateurs voraus.

Lähmungen an der unteren Extremität 

Auch bei Nervenschäden an Bein und Fuß besteht die Möglichkeit der motorischen Ersatzoperation als Alternative zu orthopädischen Hilfsmitteln (Gehhilfen, Schienen, Orthesen).
Besondere Voraussetzungen für die Funktionswiederherstellung sind hier:

• Beseitigung von Fehlstellungen
• Ausreichende Fußstabilität

Wiederherstellung der Kniestreckung
Nach Nervenverletzungen kann ein Verlust der aktiven Streckfähigkeit im Kniegelenk resultieren. Auf ebenem Boden kann durch Schwerpunktverlagerung der Verlust der Kniestabilisierung noch ausgeglichen werden, auf unebenem Gelände oder beim Treppensteigen entsteht aber oft Gangunsicherheit, Sturzneigung und Fehlbelastung, mit dem Risiko des sekundären Gelenkverschleißes.

Die Kniestreckerfunktion kann mit hoher Erfolgsaussicht durch Transfer von Beugemuskeln des Oberschenkels als Kraftspender ausgeführt werden.

N. peronaeus-Lähmung (Ausfall der Fußhebung)
Für das Problem der Peronaeusparese mit aufgehobener Fußhebung (Fallfuß) hat sich die sogenannte Steigbügelplastik bewährt, bei der eine günstige Fußstellung eingestellt und die aktive Fußhebung rekonstruiert wird.

Ergebnisse und Komplikationen
Die angewandten Operationen sind sicher und haben sich auch in Langzeitstudien bewährt. In der Regel sind die Patienten mit dem erreichten Ergebnis zufrieden. Auf kaum einem anderen Gebiet scheint es möglich, Patienten schon durch kleine Fortschritte einen so großen Gewinn zu schenken.

Komplikationen sind selten und entstehen meist durch

• fehlerhafte Planung, wie z. B. die Wahl eines zu schwachen Spenders, dessen Kraftgrad präoperativ überschätzt wurde
• Überdehnung des Spendermuskels, wodurch oft ein Großteil der potenziellen Muskelkraft verloren geht
• Fehler in der Nachbehandlung, wie Ausreißen oder Überdehnung der Sehnennaht infolge einer unkontrollierten Überlastung. Hierbei kann der Therapieerfolg verloren gehen.
   

Zusammenfassung
Eingriffe werden auf Basis der Gegebenheiten des Patienten, der vorhandenen Spendermuskeln und der Behandlungsziele individuell geplant und durchgeführt.

Es handelt sich um eine hoch spezialisierte Form der Chirurgie, die eine exzellente Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen im Behandlungsteam erfordert und sollte in Zentren stattfinden, die auf die Versorgung dieser empfindlichen Patienten spezialisiert ist. Dann führt sie im Regelfall zu einer erheblichen Verbesserung der funktionellen Möglichkeiten der Patienten, auch wenn es nicht möglich ist, eine normale Hand zu schaffen. Jeder geeignete Patient sollte daher nach einer eingehenden Untersuchung durch einen Handchirurgen über Möglichkeiten einer chirurgischen Funktionsbesserung informiert werden.

Plexuslähmung

Die Nerven in den Armen und Händen stellen eine Verbindung zwischen dem Gehirn und einerseits den Muskeln, andererseits der Haut dar. Es wird zwischen motorischen Nervenfasern und sensiblen Nervenfasern unterschieden, Motorische Nervenfasern leiten ein Signal vom Gehirn zu den Muskeln der Extremitäten weiter und geben dadurch den Impuls für eine entsprechende Bewegung. Sensible Nervenfasern leiten die Signale von den Extremitäten zum Gehirn weiter, welche von speziellen Rezeptoren in der Haut durch Berührung ausgelöst werden. Verletzungen der Nerven führen zu einem Verlust der Bewegung durch Lähmung einer oder mehreren Muskeln oder aber zu einem Taubheitsgefühl, d.h. einem Verlust der Sensibilität. Es können verschiedene Verletzungen auftreten: Eine Dehnung (z.B. bei Knochenbrüchen), eine Quetschung oder eine komplette Durchtrennung (z.B. durch Messerschnittverletzungen) des Nerven. Abhängig von diesem Schädigungsmechanismus verläuft auch eine mögliche selbständige Erholung (Regeneration) des Nerven. Allenfalls bei Dehnung oder geringer Quetschung, nicht aber bei Durchtrennung ist eine Rückkehr der Funktion zu erwarten.

Nicht alle Nervenschäden verursachen dauerhafte Probleme und nicht immer ist eine spezielle Behandlung erforderlich. Ein nächtliches Aufwachen mit einer „eingeschlafenen Hand" ist ein Beispiel für eine kurzzeitige Kompression eines Nerven, die sich bei einmaligem Auftreten schnell durch eine einfache Änderung in der Position oder Ausschütteln der Hand bessert. Andere Verletzungen können schwerwiegender sein und bedürfen einer Beurteilung und ggf. Behandlung durch uns, da wir bestens mit Nervenverletzungen vertraut sind.

Bei Schädigungen des Armplexus im Schulterbereich z.B. nach Hochrasanzunfällen mit dem Motorrad kommt es zu schwerwiegenden Funktionsausfällen. Nur eine frühzeitige Untersuchung und Behandlung kann einen dauerhaften Schaden aufhalten. In unserer Spezialsprechstunde besprechen wir mit Ihnen das Vorgehen vom möglichen Abwarten bis hin zum frühzeitigen chirurgischen Wiederherstellungseingriff. Insbesondere bei den sogenannten Teil-Lähmungen kann durch  gezielte Verpflanzung von entbehrlichen Anteilen funktionierender Nerven (Direktneurotisation) eine nahezu vollständige Funktionswiederkehr erzielt werden. Wird der optimale frühe Termin verpasst, gehen die sogenannten motorischen Endplatten der Muskeln zugrunde und eine Wiederherstellung mit der ursprünglichen Muskelfunktion ist dann nicht mehr möglich. In diesen Fällen kommen alternative Verfahren wie die Sehnenumlagerung (motorische Ersatzplastik) zum Einsatz.

Ansprechpartnerin:

Oberärztin Frau PD Dr. med. B. Weyand
Schwerpunktsprechstunde für Lähmungen peripherer Nerven und Gesichtsnerven
Terminvereinbarung: 0511/ 532 8894 
Email: phw@mh-hannover.de

Brustwiederaufbau – Mammarekonstruktion

Der Wiederaufbau (Rekonstruktion) der weiblichen Brust nach Tumoren (Brustkrebs) oder Verletzungen spielt für die Frau eine entscheidende Rolle in Ihrem Leben.
Eine schicksalhafte Veränderung der Brust stellt durch die operativen Möglichkeiten der heutigen plastischen Chirurgie keine lebenslange Entstellung mehr dar und kann durch modernste körperschonende Operationen zu einem neuen Selbstwertgefühl und neuer Lebensqualität führen.


Die Rekonstruktionsmöglichkeiten sind vielfältig und werden den individuellen Gegebenheiten und Bedürfnissen der Patientinnen angepasst.

Am häufigsten erfolgt der Aufbau bei ausreichendem Hautmantel durch ein Silikon-Implantat, welches entweder primär oder sekundär nach einer Gewebedehnung (Expanderbehandlung) eingebracht wird. Voraussetzung für dieses Verfahren ist ein gut durchbluteter und ausreichender Haut-Weichteilmantel.

Ist diese Voraussetzung nicht gegeben, wird eine Brust durch Wiederaufbau mit körpereigenem Gewebe ohne Fremdmaterialien rekonstruiert. Während der Implantataufbau nach wie vor keine dauerhafte Möglichkeit darstellt, weil sich eine Kapselfibrose (verhärtete Abkapselung) entwickelt, oder das Implantat nach einer gewissen Zeit schadhaft werden kann, ist es möglich durch Eigengewebe langfristig ein stabiles und ästhetisches Endergebnis zu erzielen. Zu den Eigengewebsmethoden zählen Haut- und Muskelgewebe vom Rücken (Latissimus dorsi-Lappen) oder Haut- Fettgewebe vom Unterbauch (DIEP-Lappen ohne Bauchmuskel). Weitere Gewebetransplantate aus anderen Körperregionen (Oberschenkelinnenseite ,hintere Flanke) stehen zur Verfügung.

Vor jeder Operation steht das persönliche Beratungsgespräch mit unseren erfahrenen Ärzten. Gemeinsam mit Ihnen entwickeln wir ein individuelles Behandlungskonzept nach Ihren Wünschen und den chirurgisch sinnvollen Möglichkeiten. Die enge Anbindung an das zertifizierte Brustzentrum der MH Hannover (MHH) ermöglicht Ihnen dabei zusätzlich eine schnelle und allumfassende interdisziplinäre Behandlung unter einem Dach.

Ansprechpartner:
Dr. Khaled Dastagir
Schwerpunktsprechstunde für rekonstruktive und ästhetische Brustchirurgie
Terminvereinbarung: 0511/ 532 8894
Email: phw@mh-hannover.de

Brustasymmetrie und Fehlbildung

Fehlbildungen der Brust sind vielfältig und oft angeboren, manifestieren sich aber meist erst im Laufe der Pubertät. Neben den ästhetischen Aspekten kann es im Folgenden auch zu Fehlhaltungen im muskuloskelettären System kommen. Die psychosoziale Belastung der heranreifenden und der entwickelten Frauen ist hoch und die Partnerfindung dabei oft deutlich erschwert. Bei einseitiger Fehlbildung kann sich während der Wachstumsphase die Brustasymmetrie ggf. ausgleichen. Wenn dies nicht geschieht, ist gegen Ende der Wachstumsphase eine korrigierende Maßnahme durch einen operativen Eingriff möglich.

Entwicklungsstörungen und Fehlbildungen der Brust:

• Aplastie (Nichtausbildung)
• Amastie/Athelie
• Polymastie/Polythelie
• Mammahypoplasie
• Makromastie
• Juvenile Striae
• Tubuläre Brust
• Mammaasymmetrie (unterschiedliche Brustgrößen)
• Trichterbrust
• Poland-Syndrom (Fehlen des Brustmuskels und Fehlbildung der Brustdrüse)
• Hohlwarze (Koilomastie)
• Mamillenhyperplasie
• Hyperplasie der Montgomery-Drüsen

Die Art des zu wählenden Eingriffs hängt dabei stark von der jeweils individuell auftretenden Fehlbildung ab. Manchmal reicht eine einfache Korrektur der Brustwarze und des Hautmantels, in anderen Fällen kann eine Reduktion oder Umformung des Drüsenkörpers oder eine Rekonstruktion mit Eigengewebe und/oder Implantaten Abhilfe schaffen. Brustfehlbildungen haben unterschiedliche Ausprägungen und sind vielfältig und in ihrem Auftreten allgemein unterschätzt. Zum einen können die Brustdrüse, die Brustwarze oder der Warzenhof ganz fehlen. Zum anderen kann das Brustdrüsengewebe überschüssig oder die Anlage der Brustwarze überzählig sein. Brustfehlbildungen können auch Folge von Unfällen, chirurgischen Eingriffen, Erkrankungen im Säuglings- und Kindesalter sowie Tumormanifestationen sein und mit anderen Organfehlbildungen auftreten.

Brustfehlbildungen können ein- oder beidseitig vorkommen. Das teilweise oder völlige Fehlen einer Brust ist für die Patientinnen eine große psychosoziale Belastung. Eine Korrekturoperation sollte im Regelfall erst nach Abschluß der Brustentwicklung bzw. bei Volljährigkeit erfolgen. Der Leidensdruck beginnt aber bereits in der Pubertät und kann zu Minderwertigkeitsgefühlen und Partnerschaftsproblemen führen. Es kommt zu einer Einschränkung der Lebensqualität und des Sozialverhaltens. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer chirurgischen Korrektur bei diesen Patientinnen. In Einzelfällen kann diese je nach Befund und Belastungssituation bereits während der Pubertät durchgeführt werden, um der Patientin eine normale körperliche und gesellschaftliche Entwicklung zu ermöglichen. Bis zur endgültigen Korrektur der Fehlanlage bedarf es dann aber ggf. mehrerer chirurgischen Interventionen. Der Therapieplan ist in Zusammenarbeit mit der Patientin und den Eltern detailliert zu erörtern.

Ansprechpartner:
Dr. Khaled Dastagir
Schwerpunktsprechstunde für rekonstruktive und ästhetische Brustchirurgie
Terminvereinbarung: 0511/ 532 8894
Email: phw@mh-hannover.de

Wiederherstellung der Körperform nach massivem Gewichtsverlust

Adipositas gilt heute als eine der großen Erkrankungsgruppen. Zahlreiche Patienten erreichen bereits durch Ernährungsumstellung und körperliche Bewegung eine beeindruckende Gewichtsreduktion. Andere benötigen die Hilfe von ärztlichen Spezialisten aus den Gebieten der bariatrischen Chirurgie, Ernährungsmedizin oder auch Psychosomatik, um eine dauerhafte Verringerung des Körpergewichtes zu erzielen. Nach einer solchen massiven Gewichtsreduktion kann es zu ästhetisch oder funktionell störenden Hauterschlaffungen an typischen Körperregionen wie Brust, Oberarmen, Bauch, Flanken und Oberschenkeln / Gesäß kommen.


Heute können wir mit sehr guten ästhetischen Ergebnissen durch spezielle plastisch chirurgische Methoden die Körperform nach massivem Gewichtsverlust optimieren.

Die folgenden Verfahren werden dabei angewandt:

• Bauchdeckenstraffung
• Bruststraffung mit Neuformung durch Eigengewebsaufbau
• Bruststraffung mit Implantaten
• Oberkörperstraffung
• Oberarmstraffung
• Oberschenkelstraffung
• Gesäßstraffung
• Kombinierte Oberschenkel und Gesäßstraffung (Bodylift)

Eine erweiterte Korrektur und Verfeinerung des Ergebnisses läßt sich durch folgende Methoden erreichen:

• Kryolipolyse
• Fetteinspritzung in Defektzonen (Lipofilling )

Wir führen alle genannten Verfahren seit Jahren erfolgreich in Zusammenarbeit mit großen Adipositaszentren durch und beraten Sie gerne ausführlich. Kontinuierlich forschen wir an neuen Methoden, um eine weitere Verbesserung der ästhetischen Ergebnisse zu erzielen.

Ansprechpartner:
OA Dr. Nils Neubert
Schwerpunktsprechstunde für Body Contouring
Terminvereinbarung: 0511/ 532 8894 
Email: phw@mh-hannover.de