Urogynäkologie / Norddtsch. Beckenbodenzentrum

Unter Genitalsenkung oder Descensus uteri et vaginae versteht man eine Senkung der inneren weiblichen Genitalorgane im kleinen Becken. Durch deren enge Verbindung mit den benachbarten Organen Blase und Rektum sind diese nahezu immer mitbetroffen. Das Tiefertreten von Uterus und Scheide bis zum Hymenalsaum als Deszensus und Senkungen darüber hinaus als Prolaps bezeichnet.

In den letzten 10 Jahren stieg die ICD-Diagnose Genitalprolaps in deutschen Krankenhäusern stetig an. Deszensus-Operationen sind somit eine der am häufigsten durchgeführten gynäkologischen Operationen.

Der Beckenboden bildet im kleinen Becken einen tragfähigen, unteren Abschluss. Die Beckenorgane werden über bindegewebige und muskuläre Verbindungen mit den Beckenknochen in ihrer physiologischen Lage gehalten, ohne dass dabei ihre Beweglichkeit eingeschränkt wird.

Generell sind Senkungsschäden die Folge eines Ungleichgewichtes zwischen Belastung und Belastbarkeit des Beckenbodens. Meistens handelt es sich um ein multifaktorielles, zeitlich voranschreitendes Geschehen. Wichtigste Risikofaktoren sind: Schwangerschaft durch hormonelle Veränderungen des Beckenbodenbindegewebes, Geburten welche Beckenbodenschwäche bedingen, Traumata mit Muskel-/ Nervenverletzungen durch übermäßige Dehnung/Kompression (z.B. Zangengeburt), Alter durch  Östrogenspiegelsenkungen mit Atrophie des Gewebes und die Bindegewebsschwäche als genetisch bedingte Anlage. Alltagsfaktoren sind Übergewicht, chronischer Husten bei Raucherinnen oder Bronchitis, Obstipation, schwere körperliche Arbeit. Häufige Symptome einer Senkung sind: Harnentleerungsstörungen, Druck- oder Schweregefühl im Unterleib, ziehende Unterbauch- und Rückenschmerzen, Aufwölbungsgefühl in der Scheide, Obstipation, Harninkontinenz, Entzündungen. Diese vielseitige Symptomatik  schränkt die Betroffenen teilweise erheblich sowohl körperlich als auch psychosozial ein.

Ein weiterer Hauptbereich der Urogynäkologie ist die Harninkontinenz. Das Thema wird leider von den Betroffenen viel zu oft verschwiegen. Geringere Probleme werden verschwiegen, schwerere Ausprägungen leider aus Scham tabuisiert.

Dies führt mehr und mehr zu Einschränkungen im alltäglichen Leben, Verzicht auf körperliche Betätigung und Aufgabe von Hobbys. Jedoch ist nach entsprechender Diagnostik eine deutliche Linderung der Beschwerden möglich und damit ein deutlicher Gewinn an Lebensqualität. Wir unterscheiden grundsätzlich zwei Inkontinenzformen, die am häufigsten sind. Bei der „überaktiven Blase“ (Synonym: Reizblase, Drangblase, Urgeinkontinenz, OAB; overactive bladder) verspüren die Patientinnen starken Harndrang mit häufigen Toilettengängen zur Nacht und am Tage mit nur geringen Urinmengen oder sie verlieren nach kurzen heftigen Drang ungewollt und unaufhaltbar Urin. Die Ursache liegt in einem überaktiven Blasenmuskel, der Drang verursacht und sich ggf. unabhängig vom Willen der Patientinnen zusammenzieht und den Urin aus der Blase entleert. Die Lebensqualität ist erheblich eingeschränkt, eine Verringerung der Trinkmengen verstärkt die Symptome zusätzlich.

Die Belastungsinkontinenz ist die zweithäufigste Inkontinenzart. Hierbei kommt es bei körperlicher Belastung wie Husten, Lachen, Niesen, Heben zu Urinabgängen. Die Ursache liegt in einem schwachen Blasenverschlussmuskel um die Harnröhre. Ausschlaggebend können Geburten, Bindegewebsschwäche, Übergewicht, chronische Lungenerkrankungen und Hormonmangel sein.

Ob Inkontinenz oder Senkungsbeschwerden, oft gibt es Übergänge und Gemeinsamkeiten bei den Beschwerden und Diagnosen, so dass unser diagnostisches Spektrum zunächst der Erfassung des gesamten urogynäkologischen Status dient.

Das diagnostische Spektrum der Urogynäkologie bei Senkungs- und Inkontinenzbeschwerden umfasst:

• Inkontinenzfragebogen,
• Miktionsprotokoll,
• gynäkologischen Status,
• Beckenbodenbeurteilung,
• Urogenital- und Perinealsonographie,
• Urethrozystoskopie,
• Urodynamik mit Zystotonometrie,
• Urethradruckprofil und Uroflow

Nach ausführlichem Gespräch, Untersuchung und Diagnostik steht uns ein breites konservatives, aber auch operatives Behandlungsspektrum zur Verfügung.

Das therapeutische Spektrum der Deszensusbehandlung:

Zunächst konservative Therapie bei beginnendem Descensus:

• Biofeedback,
• Elektrostimulation,
• Beckenbodenschulung in enger Zusammenarbeit mit der Klinik für Rehabilitationsmedizin,
• vaginale  Rekonstruktionen bei Zystocele/Blasensenkung (zentraler Defekt) und/oder Rektocele/hintere Senkung,
• vaginale Sacrokolporektopexie (vaginale Fixation bei Uterus- und/oder Scheidensenkung) als schonende OP Methode, auch in Spinalanästhäsie (Abb.:2),
• die vaginale Uterosakropexie (Gebärmuttererhalt bei Gebärmuttersenkung) und
• laparoskopisches laterales repair ohne die Scheide von vaginal zu tangieren (Scheidenfixation minimalinvasiv bei seitlichem Scheidenausriss/Zystocele/Blasensenkung/lateraler Defekt (Abb.:3)), hier auch mit Hilfe des da Vinci OP-Roboter-Systems.

Mit einem stabilen Faden wird das Scheidenende (oder die Gebärmutter) in Richtung Kreuzbein fixiert. Bauchspiegelung oder Leibschnitt sind nicht nötig, Netze werden nicht eingesetzt.

Das therapeutische Spektrum bei Inkontinenz:

Bei beginnender Inkontinenz halten wir folgende intensive konservative Therapien vor:

• Biofeedback,
• Elektrostimulation,
• Beckenbodenschulung in  Zusammenarbeit mit der Klinik für Rehabilitationsmedizin,
• spannungsfreie Polypropylenebänder (TVT-Band, retropubisch), auch in Spinalanästhäsie und die
• Kolposuspension nach BURCH (laparoskopisch, offen chirurgisch) insbesondere in der Rezidivsituation oder bei jüngeren Patientinnen, hier mit Hilfe des da Vinci OP-Roboter-Systems (Abb.: 3/4).
• Alternativ kommt die minimalinvasive Umspritzung der Harnröhre mit einem speziellen Kunststoffdepot in Frage. Dies bietet sich an, wenn eine Narkose nicht in Frage kommt, ein größerer Eingriff vermieden werden soll oder in der Rezidivsituation bei mehrfachen Vortherapien.

Für die Dranginkontinez ist die medikamentöse, neben der Physiotherapie, die führende Behandlungsmethode.

Dabei ist uns die Organerhaltung bei Senkungszuständen, als auch die netzfreie Behandlung (laterales repair) der seitlichen Scheidensenkung und insbesodere bei jungen Frauen mit Kinderwunsch der Belastungsinkontinenz, sehr wichtig.