Operative Gynäkologie

Die Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der MHH bietet ein breites Spektrum an minimalinvasiven (laparoskopischen, hysteroskopischen) Behandlungs- und Operationsverfahren für benigne, d.h. gutartige Erkrankungen der Frau an.

Das operative Spektrum umfasst:

• laparoskopische Myomenukleation
• laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH), totale laparoskopische Hysterektomie (TLH), laparoskopisch assistierte suprazervicale Hysterektomie (LASH) mit/ohne Adnexe
• laparoskopische Ovarialzystenausschälung
• laparoskopische Adnexektomie
• laparoskopische Behandlung der Endometriose im kleinen Becken ggf. mit Darmchirurgie
• laparoskopische Behandlung von Adhäsionsbeschwerden
• laparoskopische Chromopertubation
• laparoskopische Behandlung der Extrauteringravidität (tubenerhaltend)
• laparoskopische  Sterilisation
• hysteroskopische Exzision von Uterussepten
• hysteroskopische Abtragung von submukösen Myomen
• hysteroskopische Polypabtragung
• hysteroskopische Endometriumablation / inklusive Goldnetzmethode

AWMF-Leitlinie LASH -
Die laparaskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH)

Wir haben die Möglichkeit, jede notwendige operative Intervention im Rahmen einer Kinderwunschproblematik in der eigenen Klinik durchzuführen und auch stationäre Behandlungen bei Komplikationen wie z.B. ovariellen Überstimulationssyndromen in einer 24-stündigen Bereitschaft vorzuhalten.

Zu den operativen Interventionen zählen u.a.:

• Ambulante diagnostische und ggf. operative Hysteroskopien bei Septen, Myomen, Polypen, Synechien etc.
• Ambulante oder stationäre Laparoskopien mit Chromopertubation der Eileiter, Endometriosesanierung, Myomentfernungen, Ovardrilling bei PCO, Entfernung von Eileiterschwangerschaften etc.
• Ausgedehnte rekonstruktive Eingriffe mit Myomentfernungen, Sanierung von Endometriose jeglichen Ausdehnungsgrades sowie rekonstruktive, fertilitätserhaltende Tubenchirurgie unter stationären Bedingungen.

Die 3D-4K-Laparoskopie (Bauchspiegelung) im OP der Frauenklinik ermöglicht eine bessere visuelle und räumliche Darstellung der Gewebestrukturen während der Operation. Unser Kamerasteuerungsroboter gestattet zusätzlich ein wackelfreies Bild und damit eine deutliche Entlastung des Operateurs und des Assistenten, sodass dieser effizienter die Operation unterstützen kann. Dadurch wird eine sorgfältigere Präparation während der Operaton ermöglicht. Besonders für komplexe Eingriffe, wie eine Operation bei Gebärmutterhalskrebs, wird eine deutliche Verbesserung seitens der Operateure angegeben. In unserem Zentrum stellt dies einen wichtigen und fortschrittlichen Ansatz in der regulären Diagnostik und Therapie und des Zervix- und Endometriumkarzinoms dar.

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Sentineldiagnostik beim Vulvakarzinom

Bei etwa 20% der Patientinnen mit einem Vulvakarzinom liegt bei der Erstdiagnose ein inguinaler Lymphknotenbefall vor, was den wichtigsten prognostischen Faktor beim Vulvakarzinom darstellt. Die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung korreliert mit der Infiltrationstiefe des Tumors und steigt ab 1 mm Infiltration rasch an, wobei darunter (Stadium pT1a) nahezu nie inguinale Metastasen vorliegen.

Eine komplette inguinofemorale Lymphonodektomie ist mit erheblicher Morbidität assoziiert, wobei neben Wundheilungsstörungen und Infektionen in bis zu 30% vor allem Lymphozelen und Lymphödeme bei bis zu 40% der Patientinnen zu nennen sind. In den letzten Jahren konnte in großen Studien (GROINSS) gezeigt werden, dass für Vulvakarzinome unter 4 cm mit präoperativ unauffälligen inguinalen Lymphknotenstatus eine Sentinellymphonodektomie sicher durchführbar ist. Die Prognose des inguinalen Rezidivs ist schlecht und mit hoher Mortalität assoziiert, wodurch besonderes Augenmerk auf die korrekte Durchführung der Sentinellymphknotendiagnostik und -extirpation gelegt werden muss. Die Sentinellymphknotenmarkierung erfolgt standardmäßig mit an ein Kolloid gebundenem radioaktiven Technetium99m (Tc99m). Zusätzlich kann noch eine Markierung mit Patentblau erfolgen, welches aber signifikant geringere Detektionsraten im Vergleich mit Tc99m aufweist.

Voraussetzungen für die Sentinellymphonodektomie sind leitliniengerecht ein unifokaler Tumor mit einer Tumorgröße < 4 cm, palpatorisch und sonographisch unauffällige Lymphabflusswege beidseits sowie ein durch den Pathologen durchgeführtes Ultrastaging der entnommenen Lymphknoten. Liegt der Tumorsitz weniger als 1 cm von der Mittellinie entfernt, soll eine beidseitige Sentinellymphonodektomie durchgeführt werden.

Nach einer von unserer Arbeitsgruppe durchgeführten Erhebung aus dem Jahre 2016 führten 73% der antwortenden Kliniken eine Sentinellymphonodektomie beim Vulvakarzinom durch. Allerdings richten sich nur 57% der Kliniken voll an den Qualitätsanforderungen der aktuellen Leitlinie aus, insbesondere bezüglich des zu fordernden Ultrastaging der Lymphknoten durch den Pathologen, da 42% der Lymphknotenmetastasen in der GROINSS-V nur durch Ultrastaging identifiziert wurden.

Sentineldiagnostik beim Zervixkarzinom

Beim Zervixkarzinom ist eine alleinige Sentinellymphonodektomie kein Standardverfahren. Die Sentineltechnik kann nach Leitlinie aktuell in verschiedenen Situationen zur Anwendung kommen:

• Als alleinige Sentineltechnik beim Zervixkarzinom unter 2 cm Größe, ohne Risikofaktoren, unter Verwendung von radioaktivem Tracer und Patentblau, nach präoperativer Darstellung (Szintigraphie, SPECT/CT), korrekter intraoperativer Identifikation und Entfernung aller präoperativ gesehenen Sentinellymphknoten
• Als parallele Sentineltechnik im Rahmen einer systematischen, radikalen pelvinen Lymphonodektomie beim lokal begrenzten Zervixkarzinom zur Identifikation der am wahrscheinlichsten befallenen Lymphknoten, die dann z. B. dann einer intraoperativen Schnellschnittdiagnostik zugeführt werden (falls befallen, einzeitige paraaortale Lymphonodektomie möglich und Verzicht auf radikale Hysterektomie im Sinne eines anzustrebenden unimodalen Therapiekonzeptes) oder einem Ultrastaging zur verbesserten Diagnostik von Mikrometastasen.

Nach einer Umfrage von Klapdor et al. führen in Deutschland aktuell 29% der teilnehmenden Kliniken eine Sentinellymphonodektomie parallel zur systematischen, radikalen pelvinen Lymphonodektomie beim lokal begrenzten Zervixkarzinom durch. Nur sehr wenige Zentren führen eine alleinige Sentinellymphonodektomie beim frühen Zervixkarzinom durch.

Eine mögliche Methode, die Sentineldiagnostik zu verbessern, ist die sogenannte photodynamische Diagnostik. Bei dieser Methode wird eine Substanz, die empfindlich ist für Licht, ein sogenannter Photosensitizer, mit einem Anregungslicht einer bestimmten Wellenlänge beleuchtet.

Dieser Stoff gibt dann Licht einer anderen Wellenlänge ab, er fluoresziert, was wir dann sehen oder mit technischen Methoden erfassen können.

Indocyaningrün (ICG) ein Fluoreszenzfarbstoff, der nach Anregung mit Licht im nahen Infrarotbereich (near infrared, „NIR“, um 807 nm Wellenlänge) ein Lichtsignal ebenfalls im NIR (um 822 nm) emittiert. In der internationalen Literatur wird aufgrund der verwandten Wellenlängen oft von „near infrared detection“ oder „NIR fluorescence“ (NIRF) gesprochen. Da es sich um unsichtbares Licht handelt, ist sowohl für die Anregung eine spezielle Lichtquelle, aber auch für die Erfassung der vom ICG ausgehenden Lichtsignale ein entsprechend abgestimmtes Kamerasystem notwendig. Die entstandene Fluoreszenz wird dann zum Beispiel über einen Monitor dargestellt. ICG ist ein inertes Medikament mit einem sicheren Pharmakoprofil und wird schon lange – durch intravenöse Gabe – für Perfusionsuntersuchungen an multiplen Organsystemen verwandt. Bis auf sehr seltene allergische Reaktionen sind keine wesentlichen Nebenwirkungen bekannt. Nach subkutaner oder intrakutaner Injektion wird ICG lymphatisch abtransportiert.

ICG erleichtert deutlich die interoperative Detektion von Sentinellymphknoten mit und ohne zusätzliche Kombination mit Technetium-99m-Nanokolloid (Tc99m) als radioaktiken Marker.

In unserem Zentrum stellt die ICG Sentinellymphknotenmarkierung einen wichtigen und fortschrittlichen Ansatz in der regulären Diagnostik und Therapie des Vulva-, Zervix- und Endometriumkarzinoms dar. Die Frauenklinik der MHH hat in diesem Bereich einen ausgewiesenen Schwerpunkt.

Die Frauenklinik der MHH nutzt seit Anfang 2018 das modernste da Vinci-Robotersystem (da Vinci Xi) in der Region Hannover und darüber hinaus. Es wurde ein Zwei-Personen-Robotersystem installiert, so dass zwei erfahrene Chirurgen zusammenarbeiten können, um die Patientinnenenversorgung weiter zu maximieren. In der Abteilung für Gynäkologie gibt es vier zertifizierte Gynäkologen mit fortgeschrittenem Know-how in der roboterassistierten Chirurgie.

Gynäkologische Verfahren, die zunehmend mit Roboterunterstützung im Rahmen des zertifizierten Gynäkologischen Krebs- und des zertifizierten Endometriosezentrums  Level III durchgeführt werden, sind radikale Hysterektomie bei Gebärmutterhalskrebs, Lymphknotenentfernung bei Patientinnen mit gynäkologischen Krebserkrankungen und die radikale Sanierung der tief infiltrierenden Endometriose (TIE). Ein besonderen Stellenwert besitzen nervensparende Op-Verfahren.

Weiterhin steht die ICG/Fluoreszenzgesteuerte Wächterlymphknoten/Sentineldiagnostik, als auch die Tumorkompartimentresektion maligner Erkrankungen in unserem Fokus. Mit der neuen Technik wird unsere langjährige Erfahrung auf diesem Gebiet enorm beschleunigt. Operationen bei Borderlinemalignität und Hysterektomien adipöser Patientinnen mit Endometriumkarziom runden das Angebot ab.

• Die endgültige Entscheidung über den Weg und die Methode der Operation hängt davon ab, welches der sicherste Eingriff für die zugrunde liegende gynäkologische Erkrankung ist.

Studien über benigne (gutartige) gynäkologische und gynäkologische Krebschirurgie legen nahe, dass roboterassistierte Operationen mit weniger Komplikationen, Blutungen und Thrombosen im Vergleich zum offenen abdominalen Zugang (Laparotomie) verbunden sind.

Weitere Vorteile der robotergestützten gynäkologischen Chirurgie sind

• schnelle Rekonvaleszenz,
• kurze Krankenhausaufenthaltsdauer,
• geringer Blutverlust,
• geringe postoperative Schmerzen,
• wenig Wundkomplikationen und Infektionen.

Herausragend ist die exzellente 3D-Visualisierung mit hoher Auflösung (10-fach plus 2-4 facher digitaler Zoom). Diese verbessert die Fähigkeit des Chirurgen, Gewebeebenen, Blutgefäße, Nerven und andere kritische Strukturen zu identifizieren. Die moderne Steuerelektronik des da Vinci-Systems ermöglicht zusätzlich eine zitterfreie und präzise Bewegung der Instrumente auf kleinstem Raum.

Presse / Medien:   Hannover.de | Bild | 

Ausbildungsangebot: Deutsches Robotisches Gynäkologie Curriculum